Contoh Surat Pernyataan Instansi Pemerintah
Surat pernyataan merupakan dokumen resmi yang berisi pernyataan tertulis dari seseorang atau lembaga terkait suatu hal tertentu. Dalam konteks instansi pemerintah, surat pernyataan umumnya digunakan untuk menyatakan kebenaran suatu fakta atau komitmen terhadap suatu hal. Berikut adalah beberapa contoh surat pernyataan instansi pemerintah:
1. Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen
Perihal: Pernyataan Kehilangan Dokumen
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap] Jabatan: [Jabatan] Instansi: [Nama Instansi] Alamat: [Alamat Instansi]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Telah kehilangan dokumen [sebutkan nama dokumen] dengan nomor [sebutkan nomor dokumen]
- Dokumen tersebut terakhir disimpan di [sebutkan tempat terakhir menyimpan dokumen]
- Saya bertanggung jawab atas kehilangan dokumen tersebut
- Saya bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan dari kehilangan dokumen tersebut
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Hormat kami,
[Tanda Tangan]
[Nama Tertera]
2. Surat Pernyataan Ketidakmampuan Melaksanakan Tugas
Perihal: Pernyataan Ketidakmampuan Melaksanakan Tugas
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap] Jabatan: [Jabatan] Instansi: [Nama Instansi] Alamat: [Alamat Instansi]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Saya tidak dapat melaksanakan tugas sebagai [sebutkan jabatan] di [sebutkan nama instansi] mulai tanggal [sebutkan tanggal] sampai dengan tanggal [sebutkan tanggal]
- Ketidakmampuan saya disebabkan oleh [sebutkan alasan ketidakmampuan]
- Saya akan memberikan informasi terbaru mengenai kondisi saya kepada instansi terkait
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Hormat kami,
[Tanda Tangan]
[Nama Tertera]
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Tugas
Perihal: Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Tugas
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap] Jabatan: [Jabatan] Instansi: [Nama Instansi] Alamat: [Alamat Instansi]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Saya bersedia dan sanggup untuk melaksanakan tugas sebagai [sebutkan jabatan] di [sebutkan nama instansi]
- Saya akan menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab
- Saya akan menaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di instansi
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Hormat kami,
[Tanda Tangan]
[Nama Tertera]
Catatan:
- Contoh surat pernyataan di atas hanya contoh, dan dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing instansi.
- Pastikan isi surat pernyataan sesuai dengan fakta dan tidak mengandung unsur pemalsuan.
- Surat pernyataan sebaiknya dibuat dengan bahasa yang jelas, mudah dipahami, dan resmi.
- Gunakan kop surat instansi dan tanda tangan resmi dari pejabat yang berwenang.
Penting untuk diingat bahwa surat pernyataan merupakan dokumen resmi yang memiliki kekuatan hukum.
