Contoh Surat Pernyataan Kronologis Kecelakaan Kerja
Surat pernyataan kronologis kecelakaan kerja merupakan dokumen penting yang berisi penjelasan runtutan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi. Dokumen ini dibutuhkan untuk keperluan klaim asuransi, proses hukum, atau pelaporan kepada pihak terkait.
Berikut adalah contoh surat pernyataan kronologis kecelakaan kerja:
SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS KECELAKAAN KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap] Jabatan: [Jabatan] Unit Kerja: [Unit Kerja] Nomor Induk Pegawai: [Nomor Induk Pegawai] Alamat: [Alamat]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengalami kecelakaan kerja pada:
Tanggal: [Tanggal Kecelakaan] Waktu: [Waktu Kecelakaan] Lokasi: [Lokasi Kecelakaan]
Kronologis Kecelakaan Kerja:
[Jelaskan secara detail dan runtut kejadian kecelakaan kerja yang terjadi. Sertakan informasi seperti:]
- Kondisi Kerja: Jelaskan kondisi tempat kerja saat kejadian, termasuk kondisi lingkungan dan peralatan kerja yang digunakan.
- Tindakan yang Dilakukan: Jelaskan tindakan yang dilakukan oleh Anda dan orang lain terkait dengan kecelakaan kerja tersebut.
- Penyebab Kecelakaan: Jelaskan penyebab utama kecelakaan kerja yang terjadi, berdasarkan pengamatan dan analisis Anda.
- Luka yang Diderita: Jelaskan luka atau cedera yang diderita akibat kecelakaan kerja, serta perawatan yang telah Anda terima.
Bukti-bukti:
[Sertakan bukti-bukti yang mendukung pernyataan Anda, seperti foto, video, atau saksi mata.]
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Catatan:
- Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat dalam rangkap 3 (tiga) lembar: 1 lembar untuk Anda, 1 lembar untuk perusahaan, dan 1 lembar untuk pihak terkait lainnya.
- Pastikan Anda mencantumkan tanggal dan waktu kejadian kecelakaan kerja dengan jelas dan akurat.
- Gunakan bahasa yang mudah dipahami dan hindari penggunaan bahasa yang ambigu.
- Sertakan bukti-bukti yang mendukung pernyataan Anda untuk memperkuat kredibilitas surat pernyataan.
Penting:
Surat pernyataan kronologis kecelakaan kerja ini hanyalah contoh dan mungkin perlu dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan dan kondisi spesifik Anda. Konsultasikan dengan pihak terkait, seperti HRD perusahaan, pengacara, atau ahli hukum, untuk memastikan kelengkapan dan keabsahan isi surat pernyataan Anda.
