Contoh Surat Pernyataan Menjadi Anggota KPPS
Berikut adalah contoh surat pernyataan menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir, Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya bersedia menjadi Anggota KPPS pada Pemilihan Umum [Jenis Pemilu] tahun [Tahun] di Tempat Pemungutan Suara (TPS) [Nomor TPS] di [Nama Kelurahan/Desa]
- Saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan calon peserta Pemilihan Umum [Jenis Pemilu] tahun [Tahun]
- Saya bersedia mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan Pemilihan Umum [Jenis Pemilu] tahun [Tahun]
- Saya bersedia menjaga kerahasiaan data dan informasi terkait Pemilihan Umum [Jenis Pemilu] tahun [Tahun]
- Saya bersedia bertanggung jawab atas segala tindakan yang saya lakukan selama menjadi Anggota KPPS
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
[Nama Lengkap]
[Tempat, Tanggal]
[Tanda Tangan]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan dan informasi yang diperlukan.
- Pastikan surat pernyataan di atas ditandatangani oleh Anda sendiri.
- Sertakan fotokopi KTP dan surat keterangan sehat dari dokter sebagai persyaratan tambahan untuk menjadi anggota KPPS.
Informasi Tambahan:
- Pendaftaran menjadi anggota KPPS dilakukan di kantor Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK).
- Anda dapat memperoleh informasi lebih lanjut mengenai persyaratan dan proses pendaftaran menjadi anggota KPPS melalui website Komisi Pemilihan Umum (KPU).
Semoga contoh surat pernyataan ini bermanfaat!
