Contoh Surat Pernyataan Pencabutan SIP (Surat Izin Praktik)
[Nama Lengkap] [Alamat Lengkap] [Nomor Telepon] [Email]
Kepada Yth. [Nama Instansi Penerbit SIP] [Alamat Instansi Penerbit SIP]
Perihal: Permohonan Pencabutan SIP No. [Nomor SIP]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- Nomor SIP: [Nomor SIP]
- Profesi: [Profesi]
- Alamat: [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) No. [Nomor SIP] yang telah saya peroleh dari [Nama Instansi Penerbit SIP].
Alasan pencabutan SIP ini adalah:
- [Sebutkan alasan pencabutan SIP dengan jelas dan spesifik]
Sebagai bukti kesungguhan saya, saya bersedia menyerahkan kembali SIP asli No. [Nomor SIP] kepada [Nama Instansi Penerbit SIP].
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Tanggal]
Catatan:
- Silakan isi bagian yang bertanda kurung siku dengan informasi yang sesuai.
- Anda dapat menambahkan poin-poin lain pada bagian alasan pencabutan SIP.
- Pastikan surat pernyataan ini ditulis dengan bahasa yang sopan dan mudah dipahami.
- Anda dapat menyertakan dokumen pendukung lain sesuai dengan persyaratan instansi penerbit SIP.
Penting:
- Pencabutan SIP merupakan hak setiap pemegang SIP.
- Anda harus memahami konsekuensi dari pencabutan SIP, seperti tidak dapat menjalankan praktik profesi Anda.
- Sebaiknya konsultasikan dengan instansi penerbit SIP untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai prosedur pencabutan SIP.
