Contoh Surat Pernyataan Pencabutan SIPT
Surat Pernyataan Pencabutan Surat Izin Tempat Penjualan (SIPT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama : [Nama Lengkap Pemilik]
- Alamat : [Alamat Lengkap Tempat Usaha]
- Nomor KTP : [Nomor KTP Pemilik]
- Nomor SIPT : [Nomor SIPT yang Dicabut]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya adalah pemilik dari tempat usaha yang beralamat di [Alamat Lengkap Tempat Usaha] dengan Nomor SIPT [Nomor SIPT yang Dicabut].
- Saya dengan ini mencabut Surat Izin Tempat Penjualan (SIPT) atas nama saya dengan Nomor SIPT [Nomor SIPT yang Dicabut] yang telah diterbitkan oleh [Nama Instansi Penerbit SIPT].
- Pencabutan SIPT ini saya lakukan karena [alasan pencabutan SIPT, misal: berhenti berjualan, pindah lokasi usaha, dll.].
- Saya memahami bahwa pencabutan SIPT ini mengakibatkan berhentinya izin usaha saya dan kewajiban saya untuk menutup tempat usaha tersebut.
- Saya bertanggung jawab penuh atas segala konsekuensi yang timbul akibat pencabutan SIPT ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
[Tempat, Tanggal]
[Tanda Tangan Pemilik]
[Nama Tercetak Pemilik]
Catatan:
- Isi dari surat pernyataan pencabutan SIPT ini dapat dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan dan alasan pencabutan SIPT.
- Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat rangkap 2, satu untuk arsip pemilik dan satu untuk diserahkan kepada instansi penerbit SIPT.
- Selain surat pernyataan, pemilik usaha juga perlu menyerahkan SIPT asli yang akan dicabut kepada instansi penerbit SIPT.
Perlu diingat bahwa pencabutan SIPT merupakan proses resmi yang harus dilakukan dengan benar. Silahkan konsultasikan dengan instansi penerbit SIPT untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
