Contoh Surat Pernyataan Pendaftaran Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pilkada 2024
Surat Pernyataan Pendaftaran Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pilkada 2024
Kepada Yth. Bapak/Ibu Ketua Komisi Pemilihan Umum (KPU) Kabupaten/Kota ... Di Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Tempat/Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: Agama: Pekerjaan: Alamat: Nomor Telepon: Nomor Handphone:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Saya bersedia menjadi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) pada Pemilihan Umum (Pemilu) Tahun 2024 dan/atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2024 di Kecamatan ... Kabupaten/Kota ...;
- Saya memenuhi persyaratan sebagai calon anggota PPK sebagaimana diatur dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor ... Tahun ... tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2024 dan/atau Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor ... Tahun ... tentang Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2024;
- Saya tidak sedang menjabat sebagai anggota partai politik atau pengurus partai politik;
- Saya tidak sedang menjabat sebagai calon legislatif pada Pemilu Tahun 2024 dan/atau calon kepala daerah pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2024;
- Saya tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
- Saya bersedia mematuhi segala ketentuan peraturan perundang-undangan dan kode etik penyelenggara Pemilu;
- Saya bertanggung jawab atas kebenaran semua pernyataan yang saya sampaikan dalam surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
(Tanda Tangan)
(Nama Terlengkap)
Catatan:
- Surat pernyataan ini harus diketik atau ditulis dengan tinta hitam di atas kertas bermaterai Rp 10.000,-.
- Surat pernyataan ini dilampirkan dalam berkas pendaftaran calon anggota PPK.
- Pastikan semua data yang dicantumkan dalam surat pernyataan ini benar dan akurat.
Semoga informasi ini bermanfaat!
