Contoh Surat Pernyataan Pulang Paksa dari Rumah Sakit
Surat Pernyataan Pulang Paksa dari Rumah Sakit ini dibuat oleh pasien atau keluarganya untuk menyatakan bahwa mereka memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit sebelum masa perawatan selesai.
Berikut contoh Surat Pernyataan Pulang Paksa dari Rumah Sakit:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Alamat : .............................................................. No. Telepon : .............................................................. Sebagai : .............................................................. (Pasien/Keluarga Pasien)
Dengan ini menyatakan bahwa:
- [Nama Pasien] dengan Nomor Rekam Medis [Nomor Rekam Medis] dirawat di [Nama Rumah Sakit] sejak [Tanggal Masuk] atas penyakit [Nama Penyakit].
- [Nama Pasien] atau [Keluarga Pasien] memutuskan untuk pulang paksa dari Rumah Sakit sebelum masa perawatan selesai, dikarenakan [Alasan Pulang Paksa].
- [Nama Pasien] atau [Keluarga Pasien] telah memahami dan mengerti bahwa keputusan pulang paksa dari Rumah Sakit ini dapat berisiko bagi kondisi kesehatan [Nama Pasien] dan menanggung seluruh risiko yang timbul akibat keputusan ini.
- [Nama Pasien] atau [Keluarga Pasien] telah menerima penjelasan mengenai kondisi kesehatan [Nama Pasien] dan pengobatan yang telah diberikan selama dirawat di Rumah Sakit.
- [Nama Pasien] atau [Keluarga Pasien] tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit atas segala risiko yang terjadi akibat keputusan pulang paksa dari Rumah Sakit.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan Pasien/Keluarga Pasien]
[Nama Terang Pasien/Keluarga Pasien]
Catatan:
- Isi surat pernyataan dapat disesuaikan dengan kondisi masing-masing pasien dan alasan pulang paksa.
- Surat pernyataan harus ditandatangani oleh pasien atau keluarganya.
- Pihak rumah sakit berhak menolak permintaan pulang paksa jika dianggap membahayakan kondisi pasien.
- Pastikan untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum memutuskan pulang paksa dari rumah sakit.
Penting untuk diingat bahwa keputusan pulang paksa dari rumah sakit adalah keputusan pribadi dan harus dipertimbangkan dengan matang. Konsultasikan dengan dokter Anda untuk memastikan bahwa Anda memahami risiko dan konsekuensi dari keputusan ini.
