Contoh Surat Jaminan Rumah Sakit
Surat jaminan rumah sakit merupakan dokumen penting yang berfungsi sebagai bukti bahwa rumah sakit bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit tersebut. Surat ini biasanya digunakan untuk keperluan tertentu, seperti:
- Permohonan izin keluar pasien: Pasien yang ingin keluar rumah sakit sebelum masa perawatan selesai, biasanya memerlukan surat jaminan dari pihak rumah sakit.
- Pengajuan klaim asuransi: Surat jaminan ini dapat digunakan untuk mendukung pengajuan klaim asuransi pasien, terutama untuk biaya pengobatan dan perawatan.
- Permohonan bantuan dana: Surat ini dapat digunakan sebagai bukti untuk mendapatkan bantuan dana dari pihak ketiga, seperti lembaga sosial atau organisasi kemanusiaan.
Berikut contoh surat jaminan rumah sakit:
[Nama Rumah Sakit]
[Alamat Rumah Sakit]
[Nomor Telepon Rumah Sakit]
Surat Jaminan
Nomor: [Nomor Surat]
Perihal: Jaminan Perawatan Pasien
Kepada Yth.
[Nama Pihak Penerima Surat]
[Alamat Pihak Penerima Surat]
Dengan hormat,
Menindaklanjuti permohonan [Sebutkan Keperluan Surat Jaminan] dari [Nama Pasien] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis], maka dengan ini kami [Nama Rumah Sakit] menyatakan dengan tegas bahwa:
- [Nama Pasien] telah menjalani perawatan di [Nama Rumah Sakit] sejak tanggal [Tanggal Masuk Rumah Sakit] hingga saat ini.
- Keadaan [Nama Pasien] saat ini [Sebutkan Kondisi Pasien Saat Ini]
- [Nama Rumah Sakit] bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan [Nama Pasien] selama menjalani perawatan di rumah sakit ini.
- [Nama Rumah Sakit] akan memberikan [Sebutkan Jaminan yang Diberikan] kepada [Nama Pasien] selama masa perawatannya.
- [Nama Rumah Sakit] akan bertanggung jawab atas [Sebutkan Tanggung Jawab Rumah Sakit] yang mungkin timbul selama masa perawatan [Nama Pasien] di rumah sakit ini.
Demikian surat jaminan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Jabatan]
[Nama Dokter]
[Tanda Tangan Dokter]
[Stempel Rumah Sakit]
Catatan:
- Isi surat ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan keperluan.
- Pastikan data yang dicantumkan pada surat sudah benar dan lengkap.
- Surat ini harus ditandatangani oleh Dokter yang merawat pasien dan diberi stempel resmi rumah sakit.
[Nama Rumah Sakit] memiliki kewajiban untuk menjaga kerahasiaan data pasien sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Semoga contoh surat jaminan rumah sakit ini bermanfaat.
