Contoh Surat Kaji Banding Puskesmas
Surat kaji banding merupakan surat yang diajukan oleh pasien atau keluarganya kepada pihak Puskesmas untuk meminta peninjauan kembali atas keputusan yang dianggap merugikan atau tidak adil. Berikut adalah contoh surat kaji banding yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]
di tempat
Perihal : Permohonan Kaji Banding Keputusan [Sebutkan Keputusan yang ingin Dibandingkan]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama : [Nama Pasien]
- Alamat : [Alamat Pasien]
- No. Telepon : [Nomor Telepon Pasien]
Mengajukan permohonan kaji banding terhadap keputusan [Sebutkan Keputusan yang ingin Dibandingkan] yang dikeluarkan oleh Puskesmas [Nama Puskesmas] pada tanggal [Tanggal Keputusan].
Berikut alasan kami mengajukan permohonan kaji banding:
- [Uraikan secara detail alasan permohonan kaji banding. Jelaskan mengapa Anda merasa keputusan yang dikeluarkan tidak adil atau merugikan. Berikan bukti dan data pendukung yang relevan]
Kami mohon dengan hormat kepada Bapak/Ibu Kepala Puskesmas untuk dapat mempertimbangkan kembali keputusan tersebut dan memberikan keputusan yang adil dan sesuai dengan keadaan kami.
Demikian surat permohonan kaji banding ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pasien/Keluarga]
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
Catatan:
- Pastikan surat kaji banding ditulis dengan jelas, lugas, dan mudah dipahami.
- Sertakan bukti dan data pendukung yang relevan untuk memperkuat alasan permohonan kaji banding.
- Kirimkan surat kaji banding kepada pihak yang berwenang di Puskesmas.
- Anda dapat meminta bantuan kepada pihak terkait, seperti LBH atau organisasi masyarakat, untuk membantu proses kaji banding.
Semoga contoh surat kaji banding ini bermanfaat!
