Contoh Surat Ke BPJS Kesehatan
Berikut contoh surat yang bisa digunakan untuk berbagai keperluan terkait BPJS Kesehatan:
1. Permohonan Perubahan Data Peserta
Kepada Yth.
Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan [Nama Kota]
[Alamat Kantor Cabang BPJS Kesehatan]
Perihal: Permohonan Perubahan Data Peserta BPJS Kesehatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor NIK]
- Nomor Kartu BPJS Kesehatan: [Nomor Kartu BPJS Kesehatan]
Mengajukan permohonan perubahan data peserta BPJS Kesehatan atas nama [Nama Peserta] dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor NIK Peserta] dan Nomor Kartu BPJS Kesehatan: [Nomor Kartu BPJS Kesehatan Peserta], dengan rincian perubahan sebagai berikut:
- [Rincian perubahan data, contoh: alamat, nomor telepon, pekerjaan]
Sebagai lampiran surat ini, kami lampirkan:
- Fotocopy Kartu Keluarga
- Fotocopy KTP
- [Dokumen pendukung lainnya, contoh: Surat Keterangan Kerja]
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Tertanda Tangan]
2. Permohonan Penghentian Iuran BPJS Kesehatan
Kepada Yth.
Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan [Nama Kota]
[Alamat Kantor Cabang BPJS Kesehatan]
Perihal: Permohonan Penghentian Iuran BPJS Kesehatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor NIK]
- Nomor Kartu BPJS Kesehatan: [Nomor Kartu BPJS Kesehatan]
Mengajukan permohonan penghentian iuran BPJS Kesehatan atas nama [Nama Peserta] dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor NIK Peserta] dan Nomor Kartu BPJS Kesehatan: [Nomor Kartu BPJS Kesehatan Peserta], dengan alasan:
- [Alasan penghentian iuran, contoh: pindah ke luar negeri, sudah tidak bekerja]
Sebagai lampiran surat ini, kami lampirkan:
- Fotocopy Kartu Keluarga
- Fotocopy KTP
- [Dokumen pendukung lainnya, contoh: Surat Keterangan Pindah, Surat Pengunduran Diri]
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Tertanda Tangan]
3. Permohonan Penggantian Kartu BPJS Kesehatan
Kepada Yth.
Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan [Nama Kota]
[Alamat Kantor Cabang BPJS Kesehatan]
Perihal: Permohonan Penggantian Kartu BPJS Kesehatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor NIK]
- Nomor Kartu BPJS Kesehatan: [Nomor Kartu BPJS Kesehatan]
Mengajukan permohonan penggantian kartu BPJS Kesehatan atas nama [Nama Peserta] dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor NIK Peserta] dan Nomor Kartu BPJS Kesehatan: [Nomor Kartu BPJS Kesehatan Peserta], dengan alasan:
- [Alasan pergantian kartu, contoh: kartu hilang, kartu rusak]
Sebagai lampiran surat ini, kami lampirkan:
- Fotocopy Kartu Keluarga
- Fotocopy KTP
- [Dokumen pendukung lainnya, contoh: Laporan kehilangan kartu, foto kartu yang rusak]
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Tertanda Tangan]
Catatan:
- Anda bisa memodifikasi contoh surat di atas sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan semua data yang Anda cantumkan benar dan akurat.
- Anda juga dapat menambahkan lampiran sesuai dengan keperluan.
- Anda dapat mengirimkan surat permohonan ini melalui kantor cabang BPJS Kesehatan terdekat atau melalui website resmi BPJS Kesehatan.
