Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu untuk BPJS
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) merupakan dokumen penting yang dibutuhkan untuk mendapatkan bantuan iuran BPJS Kesehatan. SKTM dikeluarkan oleh kelurahan/desa setempat dan berisi pernyataan bahwa seseorang tidak mampu secara finansial untuk membiayai iuran BPJS Kesehatan sendiri.
Berikut contoh Surat Keterangan Tidak Mampu untuk BPJS:
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor: ..................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................................................. Jabatan : .................................................................. Alamat : ..................................................................
Menerangkan bahwa:
Nama : .................................................................. Jenis Kelamin : .................................................................. Tempat Tanggal Lahir : .................................................................. Pekerjaan : .................................................................. Alamat : .................................................................. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
Merupakan warga masyarakat di wilayah kami yang benar-benar tidak mampu secara finansial untuk membiayai iuran BPJS Kesehatan sendiri. Hal ini dibuktikan dengan:
- ..................................................................
- ..................................................................
- ..................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
..................................................................
Catatan:
- Isi surat keterangan dapat disesuaikan dengan kondisi masing-masing penerima.
- Pastikan data yang dicantumkan dalam surat benar dan akurat.
- Surat keterangan ini harus ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di kelurahan/desa setempat.
Persyaratan Dokumen yang Dibutuhkan:
- KTP: Kartu Tanda Penduduk pemohon
- KK: Kartu Keluarga pemohon
- Surat Keterangan Penghasilan: Surat keterangan penghasilan dari tempat kerja atau surat pernyataan penghasilan yang diketahui oleh ketua RT setempat.
- Dokumen Pendukung Lain: Dokumen pendukung lain yang menunjukkan kondisi tidak mampu secara finansial, seperti surat keterangan sakit, surat keterangan kematian, dll.
Penting untuk diingat bahwa setiap daerah memiliki kebijakan dan persyaratan yang berbeda-beda terkait SKTM dan BPJS Kesehatan. Sebaiknya hubungi kantor kelurahan/desa setempat untuk informasi lebih lanjut dan memastikan persyaratan yang diperlukan.
