Contoh Surat Kuasa Permintaan Resume Medis
Berikut adalah contoh surat kuasa permintaan resume medis yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Surat Kuasa Permintaan Resume Medis
Kepada Yth. [Nama Rumah Sakit/Klinik] di [Tempat]
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pemohon] Alamat : [Alamat Pemohon] No. Telp : [Nomor Telepon Pemohon]
Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan kuasa kepada:
Nama : [Nama Penerima Kuasa] Alamat : [Alamat Penerima Kuasa] No. Telp : [Nomor Telepon Penerima Kuasa]
Untuk meminta resume medis atas nama :
Nama : [Nama Pasien] No. Rekam Medis : [Nomor Rekam Medis]
Yang diperlukan untuk [Tujuan Permintaan Resume Medis]
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat, Tanggal]
Hormat Kami,
[Tanda Tangan Pemohon]
[Nama Terang Pemohon]
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan isi surat dengan kebutuhan dan kondisi Anda.
- Pastikan untuk melampirkan identitas diri yang sah (KTP) dan surat kuasa ini saat mengajukan permohonan resume medis.
- Anda juga dapat menyertakan surat keterangan dari pihak yang membutuhkan resume medis tersebut.
- Setiap rumah sakit/klinik memiliki prosedur dan persyaratan yang berbeda-beda untuk permintaan resume medis. Pastikan untuk menghubungi rumah sakit/klinik yang bersangkutan terlebih dahulu untuk mengetahui informasi lebih lanjut.
Semoga contoh surat kuasa ini bermanfaat!
