Contoh Surat Permohonan Bantuan Obat-Obatan ke Puskesmas
Berikut adalah contoh surat permohonan bantuan obat-obatan ke Puskesmas:
[Nama Pemohon] [Alamat Pemohon] [Nomor Telepon Pemohon]
Kepada Yth. Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas] di Tempat
Perihal: Permohonan Bantuan Obat-Obatan
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya, [Nama Pemohon], warga [Alamat Pemohon] dengan nomor telepon [Nomor Telepon Pemohon], memohon bantuan obat-obatan untuk [Nama Pasien] yang menderita [Nama Penyakit].
[Nama Pasien] saat ini sedang dalam masa pengobatan dan membutuhkan [Nama Obat 1], [Nama Obat 2], dan [Nama Obat 3] untuk meringankan penyakitnya.
Sehubungan dengan keterbatasan biaya, saya memohon bantuan Bapak/Ibu untuk dapat memberikan bantuan obat-obatan yang dibutuhkan [Nama Pasien].
Sebagai bukti, saya lampirkan:
- Surat keterangan dokter
- Fotocopy KTP
Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Pemohon] [Nama Pemohon]
Catatan:
- Sesuaikan isi surat dengan kondisi dan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk melampirkan dokumen pendukung seperti surat keterangan dokter dan fotocopy KTP.
- Anda dapat menyerahkan surat permohonan ini langsung ke Puskesmas atau melalui perantara.
- Tanyakan kepada petugas Puskesmas mengenai prosedur dan persyaratan yang berlaku.
Semoga contoh surat ini bermanfaat!
