Contoh Surat Permohonan Izin Mendirikan Klinik
Berikut adalah contoh surat permohonan izin mendirikan klinik yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
[Nama Pemohon]
[Alamat Pemohon]
[Nomor Telepon Pemohon]
[Email Pemohon]
Kepada Yth.
[Nama Pejabat Terkait]
[Jabatan Pejabat Terkait]
[Instansi Terkait]
Perihal: Permohonan Izin Mendirikan Klinik
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya, [Nama Pemohon], selaku [Jabatan Pemohon] di [Nama Klinik], memohon izin untuk mendirikan klinik dengan rincian sebagai berikut:
- Nama Klinik: [Nama Klinik]
- Alamat Klinik: [Alamat Klinik]
- Jenis Klinik: [Jenis Klinik (misal: Klinik Umum, Klinik Gigi, dll.)]
- Luas Bangunan Klinik: [Luas Bangunan]
- Jumlah Ruang: [Jumlah Ruang]
- Jumlah Tenaga Medis: [Jumlah Tenaga Medis]
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:
- Surat Permohonan Izin Mendirikan Klinik
- Surat Keterangan Tanah/Bangunan
- Surat Keterangan Domisili
- Surat Izin Praktik Dokter
- Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan
- Denah Bangunan Klinik
- Dokumen Lainnya (jika diperlukan)
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan persetujuannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon]
[Tanda Tangan]
[Stempel]
Catatan:
- Silahkan sesuaikan isi surat dengan data dan informasi yang Anda miliki.
- Pastikan untuk menyertakan semua dokumen persyaratan yang dibutuhkan.
- Hubungi instansi terkait untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai persyaratan dan prosedur permohonan.
Semoga contoh surat permohonan izin mendirikan klinik ini bermanfaat bagi Anda.
