Contoh Surat Permohonan Izin Praktik Dokter
Berikut ini contoh surat permohonan izin praktik dokter yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Anda]
[Alamat Anda]
[Nomor Telepon Anda]
[Email Anda]
[Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Kepala Dinas Kesehatan]
[Jabatan Kepala Dinas Kesehatan]
[Alamat Dinas Kesehatan]
Perihal: Permohonan Izin Praktik Dokter
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya, [Nama Lengkap Anda], dengan Nomor Registrasi Dokter [Nomor Registrasi Dokter] memohon perkenan Bapak/Ibu untuk memberikan izin praktik dokter kepada saya di [Nama Tempat Praktik] yang berlokasi di [Alamat Tempat Praktik].
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut:
- Fotocopy Surat Tanda Registrasi Dokter (STR)
- Fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) dari [Nama Institusi Pemberi SIP]
- Surat Keterangan Domisili dari [Nama Instansi Pemberi Surat Domisili]
- Surat Keterangan Tempat Praktik dari [Nama Instansi Pemberi Surat Keterangan Tempat Praktik]
- Fotocopy KTP
- Pas Foto Berwarna Terbaru
Saya bersedia untuk mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku terkait dengan praktik dokter.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Anda]
[Nama Anda]
Catatan:
- Silakan sesuaikan isi surat dengan data Anda.
- Pastikan semua dokumen yang dilampirkan sudah lengkap dan benar.
- Kirimkan surat permohonan ini kepada Dinas Kesehatan setempat.
- Proses pengurusan izin praktik dokter mungkin berbeda di setiap daerah, jadi pastikan untuk menghubungi Dinas Kesehatan setempat untuk informasi lebih lanjut.
Semoga contoh surat ini membantu Anda dalam mengurus permohonan izin praktik dokter.
