Contoh Surat Permohonan Pencabutan Izin Praktik Dokter
Berikut adalah contoh surat permohonan pencabutan izin praktik dokter yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
Kepada Yth.
[Nama dan Jabatan Pihak Penerima Surat]
[Nama Instansi Penerima Surat]
[Alamat Instansi Penerima Surat]
Perihal: Permohonan Pencabutan Izin Praktik Dokter
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap Dokter]
- Nomor SIP: [Nomor Surat Izin Praktik]
- Alamat: [Alamat Dokter]
Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan izin praktik dokter atas nama saya, dengan alasan:
- [Sebutkan alasan pencabutan izin praktik dokter dengan jelas dan spesifik. Contoh: Berhenti dari pekerjaan sebagai dokter, pindah tempat tinggal, dll]
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
- Fotokopi Surat Izin Praktik
- [Dokumen pendukung lainnya, seperti surat pengunduran diri, surat keterangan pindah domisili, dll]
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Dokter]
[Nama Lengkap Dokter]
[Stempel Dokter]
Catatan:
- Silakan sesuaikan isi surat dengan kondisi Anda.
- Pastikan untuk mencantumkan alasan pencabutan izin praktik dokter dengan jelas dan spesifik.
- Lampirkan dokumen pendukung yang diperlukan.
- Serahkan surat permohonan ini kepada pihak yang berwenang, biasanya adalah Dinas Kesehatan setempat atau instansi terkait lainnya.
Penting:
- Proses pencabutan izin praktik dokter dapat memakan waktu.
- Anda harus memenuhi persyaratan dan prosedur yang berlaku.
- Sebaiknya konsultasikan dengan pihak berwenang untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap.
