Contoh Surat Permohonan Penggantian Biaya Pengobatan
Berikut adalah contoh surat permohonan penggantian biaya pengobatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
[Nama Perusahaan/Lembaga]
[Alamat Perusahaan/Lembaga]
Perihal: Permohonan Penggantian Biaya Pengobatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Anda]
Jabatan : [Jabatan Anda]
Nomor Induk Pegawai : [Nomor Induk Pegawai Anda]
Melalui surat ini, saya mengajukan permohonan penggantian biaya pengobatan atas nama [Nama Pasien] yang merupakan [Hubungan Anda dengan Pasien].
Berikut rincian biaya pengobatan yang saya ajukan:
- Tanggal Pengobatan: [Tanggal Pengobatan]
- Rumah Sakit/Klinik: [Nama Rumah Sakit/Klinik]
- Jenis Penyakit: [Jenis Penyakit]
- Rincian Biaya Pengobatan:
- [Rincian Biaya 1]
- [Rincian Biaya 2]
- [Rincian Biaya 3]
- Total Biaya: [Total Biaya]
Terlampir:
- Bukti Pengobatan
- Kwitansi Pembayaran
- [Dokumen Pendukung Lainnya]
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya Bapak/Ibu dapat menyetujui permohonan penggantian biaya pengobatan ini. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Anda]
[Nama Anda]
Catatan:
- Silahkan ganti informasi yang ada di dalam kurung dengan informasi yang sesuai.
- Anda dapat menambahkan informasi lain yang diperlukan dalam surat permohonan, seperti penyebab sakit atau jenis pengobatan.
- Pastikan Anda menyertakan semua dokumen pendukung yang diperlukan.
Tips tambahan:
- Gunakan bahasa yang sopan dan formal.
- Pastikan surat permohonan Anda mudah dipahami.
- Sertakan nomor kontak Anda agar mudah dihubungi.
Semoga contoh surat permohonan penggantian biaya pengobatan ini bermanfaat.
