Contoh Surat Permohonan Registrasi Klinik
Berikut adalah contoh surat permohonan registrasi klinik yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Klinik]
[Alamat Klinik]
[Nomor Telepon Klinik]
[Email Klinik]
Kepada Yth.
[Jabatan] Dinas Kesehatan
[Nama Daerah]
Perihal: Permohonan Registrasi Klinik
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami [Nama Klinik] yang beralamat di [Alamat Klinik] mengajukan permohonan registrasi klinik kepada Dinas Kesehatan [Nama Daerah].
Adapun data klinik kami adalah sebagai berikut:
- Nama Klinik: [Nama Klinik]
- Alamat Klinik: [Alamat Klinik]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Klinik]
- Email: [Email Klinik]
- Jenis Klinik: [Jenis Klinik (misalnya: Klinik Umum, Klinik Gigi, dll.)]
- Nama Penanggung Jawab: [Nama Penanggung Jawab]
- Nomor Surat Izin Praktik: [Nomor Surat Izin Praktik] (jika ada)
Sebagai lampiran surat ini, kami sertakan dokumen-dokumen berikut:
- Surat Permohonan Registrasi Klinik
- Fotocopy KTP Penanggung Jawab Klinik
- Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
- Surat Izin Gangguan (HO)
- Surat Keterangan Domisili
- Denah Lokasi Klinik
- Daftar Tenaga Kesehatan
- Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan
- Dokumen lainnya yang dipersyaratkan
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Penanggung Jawab]
[Jabatan]
[Nama Klinik]
Catatan:
- Silahkan ubah dan sesuaikan isi surat sesuai dengan data dan kebutuhan Anda.
- Pastikan semua dokumen yang dilampirkan lengkap dan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan setempat.
- Anda dapat berkonsultasi dengan Dinas Kesehatan setempat untuk informasi lebih lanjut mengenai persyaratan dan prosedur registrasi klinik.
Semoga contoh surat ini bermanfaat.
