Contoh Surat Permohonan Resume Medis
Berikut contoh surat permohonan resume medis yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
[Nama Rumah Sakit/Klinik]
Di Tempat
Perihal: Permohonan Resume Medis
Dengan hormat,
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama lengkap Anda]
- No. RM: [Nomor Rekam Medis Anda]
- Alamat: [Alamat Anda]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Anda]
Dengan ini mengajukan permohonan resume medis atas nama [Nama Pasien], dengan Nomor Rekam Medis [Nomor Rekam Medis Pasien].
Permohonan ini saya ajukan untuk keperluan [Tuliskan Keperluan Anda, misal: mengurus klaim asuransi, keperluan pribadi, dan lain-lain].
Sebagai bukti identitas, saya lampirkan:
- Fotocopy KTP/Kartu Identitas
- [Lampiran lain yang diperlukan, misal: Surat Rujukan]
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Anda]
[Nama Lengkap Anda]
Catatan:
- Silahkan ganti bagian yang di dalam tanda kurung dengan informasi Anda.
- Pastikan informasi yang Anda tuliskan benar dan sesuai dengan data yang tercantum di rumah sakit.
- Anda dapat menambahkan bagian lain yang dirasa perlu dalam surat permohonan ini.
- Setiap rumah sakit/klinik memiliki ketentuan dan format surat permohonan resume medis yang berbeda.
- Anda dapat menghubungi bagian rekam medis rumah sakit untuk mendapatkan informasi lebih lanjut terkait ketentuan dan format surat yang mereka gunakan.
