Contoh Surat Permohonan Permintaan Resume Medis
Berikut adalah contoh surat permohonan permintaan resume medis yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
Kepada Yth.
[Nama Rumah Sakit/Klinik]
[Alamat Rumah Sakit/Klinik]
Perihal: Permohonan Permintaan Resume Medis
Dengan hormat,
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- No. Rekam Medis: [Nomor Rekam Medis]
- Tanggal Lahir: [Tanggal Lahir]
- Alamat: [Alamat]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon]
Mengajukan permohonan permintaan resume medis atas nama saya sendiri, terkait dengan [Sebutkan alasan permintaan resume medis, contoh: pengobatan di rumah sakit Anda pada tanggal [Tanggal]].
Saya mohon Bapak/Ibu dapat memberikan resume medis saya yang berisi:
- Data demografi (Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat)
- Riwayat penyakit (Riwayat penyakit sekarang, penyakit sebelumnya, alergi)
- Pemeriksaan (Hasil laboratorium, pemeriksaan radiologi, EKG, dll.)
- Pengobatan (Obat yang diberikan, terapi yang diberikan)
- Surat rujukan (Jika ada)
Saya memahami bahwa resume medis merupakan dokumen yang bersifat rahasia dan hanya dapat diberikan kepada pemiliknya. Saya bersedia untuk menunjukkan identitas diri sebagai bukti bahwa saya adalah pemilik resume medis tersebut.
Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Tanggal]
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan Anda menyertakan informasi yang benar dan akurat.
- Anda dapat menyerahkan surat ini secara langsung ke rumah sakit/klinik atau melalui pos.
Tips Tambahan:
- Sebaiknya Anda menyertakan fotokopi KTP atau identitas diri lainnya sebagai bukti identitas.
- Hubungi rumah sakit/klinik terlebih dahulu untuk mengetahui persyaratan dan prosedur pengambilan resume medis.
- Pastikan Anda menyimpan salinan surat permohonan Anda.
- Anda juga dapat meminta resume medis secara online melalui website rumah sakit/klinik, jika tersedia.
