Contoh Surat Permohonan Izin Apotek
Berikut adalah contoh surat permohonan izin apotek yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
[Nama Kabupaten/Kota]
[Alamat Dinas Kesehatan]
Perihal: Permohonan Izin Operasional Apotek
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Pemohon] Jabatan: [Jabatan Pemohon] Alamat: [Alamat Pemohon] No. Telepon: [Nomor Telepon Pemohon]
Mengajukan permohonan izin operasional apotek dengan rincian sebagai berikut:
1. Data Apotek
- Nama Apotek: [Nama Apotek]
- Alamat Apotek: [Alamat Apotek]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Apotek]
- Luas Apotek: [Luas Apotek] m2
- Jenis Apotek: [Jenis Apotek] (misal: Apotek Umum, Apotek Klinik)
- Status Kepemilikan: [Status Kepemilikan] (misal: Milik Sendiri, Sewa)
2. Data Personel Apotek
- Apoteker Penanggung Jawab: [Nama Apoteker]
- Nomor SIP: [Nomor Surat Izin Praktik]
- Tenaga Farmasi Lainnya: [Jumlah Tenaga Farmasi Lainnya] orang
3. Dokumen Persyaratan
- Surat Permohonan Izin Apotek
- Surat Keterangan Domisili
- Surat Keterangan Lahan
- Denah Apotek
- Foto Apotek
- Surat Izin Praktik Apoteker
- Curriculum Vitae Apoteker
- Sertifikat Kompetensi Apoteker
- Daftar Obat yang Akan Dijual
- Surat Perjanjian Kerja Tenaga Farmasi
4. Lain-lain
[Jika ada informasi tambahan]
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon]
Catatan:
- Sesuaikan isi surat dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan semua persyaratan terpenuhi.
- Ajukan permohonan ke Dinas Kesehatan yang berwenang.
- Tanyakan informasi yang lebih detail mengenai persyaratan dan prosedur permohonan izin apotek kepada Dinas Kesehatan setempat.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda dalam mengajukan permohonan izin apotek.
