Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Akta Kelahiran
Berikut adalah contoh surat pernyataan kehilangan akta kelahiran yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN AKTA KELAHIRAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat lahir, Tanggal lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Kewarganegaraan : [Kewarganegaraan] Alamat : [Alamat lengkap] Nomor Telepon : [Nomor telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Akta Kelahiran saya yang terbit pada tanggal [Tanggal penerbitan akta] di [Tempat penerbitan akta] dengan Nomor Akta [Nomor akta] [Hilang/Dicuri/Terbakar] pada tanggal [Tanggal kehilangan] di [Tempat kehilangan].
- Sehubungan dengan hilangnya akta kelahiran tersebut, saya memohon kepada [Instansi terkait] untuk menerbitkan akta kelahiran pengganti.
- Saya bersedia menanggung segala biaya yang timbul dalam pengurusan akta kelahiran pengganti ini.
- Saya menyatakan bahwa isi surat pernyataan ini benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
**[Tempat], [Tanggal]
[Tanda tangan]
[Nama lengkap]
Catatan:
- Isi surat pernyataan tersebut dapat disesuaikan dengan kondisi dan kasus Anda.
- Anda juga dapat menyertakan surat keterangan kehilangan dari pihak kepolisian sebagai bukti pendukung.
- Setelah membuat surat pernyataan, Anda dapat mengurus penggantian akta kelahiran di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) setempat.
Tips tambahan:
- Pastikan Anda menyertakan semua informasi yang diperlukan seperti nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, agama, kewarganegaraan, alamat, nomor telepon, dan nomor akta kelahiran lama.
- Anda juga dapat menyertakan informasi tentang kapan dan di mana akta kelahiran Anda hilang atau dicuri.
- Pastikan surat pernyataan Anda ditulis dengan jelas, mudah dipahami, dan tidak mengandung kesalahan.
Semoga contoh surat pernyataan kehilangan akta kelahiran ini dapat membantu Anda dalam mengurus penggantian akta kelahiran yang hilang.
