Contoh Surat Pernyataan Anak Pindah Kartu Keluarga
Surat pernyataan anak pindah kartu keluarga merupakan dokumen penting yang diperlukan untuk memindahkan data kependudukan anak dari satu Kartu Keluarga (KK) ke KK yang lain. Surat ini berisi pernyataan dari orang tua atau wali anak yang menyatakan bahwa anak tersebut akan pindah KK dan sudah mendapatkan persetujuan dari pihak yang bersangkutan.
Berikut adalah contoh surat pernyataan anak pindah kartu keluarga:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Orang Tua] NIK : [Nomor Induk Kependudukan Orang Tua] Alamat : [Alamat Orang Tua]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- [Nama Anak] yang tercatat dalam Kartu Keluarga dengan Nomor [Nomor KK] dengan alamat [Alamat KK] adalah [hubungan anak dengan orang tua] saya.
- [Nama Anak] akan pindah Kartu Keluarga ke Nomor [Nomor KK Baru] dengan alamat [Alamat KK Baru] atas nama [Nama Kepala Keluarga] dengan alasan [alasan pindah KK].
- Saya selaku [hubungan orang tua dengan anak] [Nama Anak] telah mendapatkan persetujuan dari [Nama Pemilik KK Lama] selaku [hubungan pemilik KK lama dengan anak] [Nama Anak] untuk memindahkan [Nama Anak] ke KK yang baru.
- Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat] , [Tanggal]
[Tanda Tangan Orang Tua]
[Nama Terang Orang Tua]
[Stempel/Cap Jempol]
Keterangan:
- [Nama Orang Tua] : Ganti dengan nama orang tua anak.
- [Nomor Induk Kependudukan Orang Tua] : Ganti dengan NIK orang tua anak.
- [Alamat Orang Tua] : Ganti dengan alamat orang tua anak.
- [Nama Anak] : Ganti dengan nama anak.
- [Nomor KK] : Ganti dengan nomor KK lama anak.
- [Alamat KK] : Ganti dengan alamat KK lama anak.
- [hubungan anak dengan orang tua] : Ganti dengan hubungan anak dengan orang tua, contoh: anak kandung.
- [Nomor KK Baru] : Ganti dengan nomor KK baru anak.
- [Alamat KK Baru] : Ganti dengan alamat KK baru anak.
- [Nama Kepala Keluarga] : Ganti dengan nama kepala keluarga yang baru.
- [alasan pindah KK] : Ganti dengan alasan anak pindah KK, contoh: menikah.
- [Nama Pemilik KK Lama] : Ganti dengan nama pemilik KK lama.
- [hubungan pemilik KK lama dengan anak] : Ganti dengan hubungan pemilik KK lama dengan anak, contoh: ayah.
- [Tempat] : Ganti dengan tempat pembuatan surat pernyataan.
- [Tanggal] : Ganti dengan tanggal pembuatan surat pernyataan.
Catatan:
- Surat pernyataan ini harus ditulis tangan dan ditandatangani oleh orang tua atau wali anak.
- Surat pernyataan ini harus dilengkapi dengan materai Rp 6.000,-.
- Surat pernyataan ini harus diserahkan ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) setempat.
Perhatian:
- Pastikan data yang dicantumkan dalam surat pernyataan sudah benar dan sesuai dengan data kependudukan.
- Simpan salinan surat pernyataan sebagai bukti.
Informasi Tambahan:
- Selain surat pernyataan, dokumen lain yang diperlukan untuk memindahkan data kependudukan anak ke KK yang lain adalah:
- Kartu Keluarga lama anak
- Akta kelahiran anak
- Surat keterangan pindah dari RT/RW
- Surat nikah orang tua (jika anak hasil perkawinan)
- Surat cerai orang tua (jika anak hasil perceraian)
- Prosedur untuk memindahkan data kependudukan anak ke KK yang lain dapat berbeda-beda di setiap daerah. Segera hubungi Disdukcapil setempat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
