Contoh Surat Pernyataan Akta Kelahiran Rusak
Surat Pernyataan Akta Kelahiran Rusak ini dibuat untuk keperluan pengurusan akta kelahiran yang rusak atau hilang.
Berikut contoh surat pernyataan akta kelahiran rusak:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya adalah [Hubungan dengan yang bersangkutan] dari [Nama Lengkap yang bersangkutan], yang tercatat dalam Akta Kelahiran Nomor [Nomor Akta Kelahiran] yang diterbitkan oleh [Instansi Penerbit Akta] pada tanggal [Tanggal Penerbitan Akta].
- Akta Kelahiran tersebut saat ini dalam keadaan [Kondisi Akta] sehingga tidak dapat digunakan untuk keperluan [Tujuan Penggunaan Akta].
- Saya menyatakan bahwa [Nama Lengkap yang bersangkutan] yang tercantum dalam Akta Kelahiran tersebut adalah benar dan sesuai dengan identitas yang dimiliki.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Ganti bagian yang diapit tanda kurung siku [ ] dengan data yang sesuai.
- Pastikan data yang Anda masukkan benar dan sesuai dengan data yang tertera pada akta kelahiran.
- Lampirkan surat pernyataan ini beserta dokumen pendukung lainnya seperti fotokopi akta kelahiran yang rusak dan kartu keluarga.
- Serahkan surat pernyataan ini kepada instansi yang berwenang untuk mengurus akta kelahiran yang rusak atau hilang.
Penting:
- Setiap daerah memiliki ketentuan yang berbeda terkait pengurusan akta kelahiran yang rusak atau hilang.
- Sebaiknya hubungi instansi terkait di daerah Anda untuk mengetahui persyaratan dan prosedur yang berlaku.
- Simpanlah dengan baik salinan akta kelahiran dan surat pernyataan ini.
Semoga informasi ini bermanfaat!
