Contoh Surat Pernyataan Bersedia Membayar Secara Mandiri
Surat Pernyataan Bersedia Membayar Secara Mandiri
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] NIK : [Nomor Induk Kependudukan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia membayar biaya [Sebutkan biaya apa yang akan dibayar secara mandiri, contoh: biaya pengobatan, biaya kuliah, dll] secara mandiri, tanpa bantuan pihak lain.
Sebagai bukti kesanggupan saya, saya lampirkan:
- [Lampiran 1: Surat Keterangan Penghasilan/Rekening Bank, dll.]
- [Lampiran 2: Dokumen pendukung lainnya yang diperlukan]
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
[Tempat, Tanggal]
Catatan:
- Silahkan ganti bagian yang di dalam kurung siku [] dengan informasi yang sesuai.
- Anda dapat menambahkan klausul lain dalam surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan surat pernyataan ini ditandatangani dan dibubuhi cap tangan anda.
Contoh Penggunaan
Berikut adalah beberapa contoh penggunaan surat pernyataan bersedia membayar secara mandiri:
- Pendaftaran kuliah: Calon mahasiswa dapat melampirkan surat pernyataan ini untuk menyatakan kesanggupannya membayar biaya kuliah secara mandiri tanpa bantuan beasiswa.
- Permohonan bantuan: Dalam kasus permohonan bantuan dana, seseorang dapat melampirkan surat pernyataan ini untuk menyatakan bahwa ia bersedia membayar sisa biaya yang tidak ditanggung oleh bantuan.
- Perjanjian kerja: Karyawan dapat melampirkan surat pernyataan ini untuk menyatakan bahwa ia bertanggung jawab untuk membayar iuran BPJS Kesehatan/Ketenagakerjaan secara mandiri.
- Pengobatan di rumah sakit: Pasien dapat melampirkan surat pernyataan ini untuk menyatakan bahwa ia bersedia membayar biaya pengobatan secara mandiri jika tidak tercover oleh asuransi.
Hal yang Perlu Diperhatikan
- Kejelasan tujuan: Pastikan surat pernyataan ini jelas menyatakan tujuan dan ruang lingkup kewajiban yang akan dipenuhi.
- Bukti pendukung: Lampirkan bukti pendukung yang relevan untuk menunjukkan kemampuan anda dalam membayar biaya yang dimaksud.
- Kejujuran: Pastikan semua informasi yang tercantum dalam surat pernyataan ini benar dan akurat.
Penutup
Surat pernyataan bersedia membayar secara mandiri merupakan dokumen penting yang menunjukkan kesanggupan seseorang untuk menanggung biaya tertentu. Pastikan anda memahami isi dan tujuan surat pernyataan ini sebelum menandatanganinya.
