Contoh Surat Pernyataan Dokter Rawat Inap
Surat pernyataan dokter rawat inap adalah dokumen resmi yang dikeluarkan oleh dokter yang merawat pasien rawat inap. Surat ini berisi pernyataan mengenai kondisi pasien, diagnosis, dan rencana pengobatan yang akan dilakukan selama masa rawat inap.
Berikut adalah contoh surat pernyataan dokter rawat inap:
SURAT PERNYATAAN
Nomor: ... / ... / ...
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Dokter] SIP : [Nomor SIP Dokter] Jabatan : Dokter Spesialis [Spesialis Dokter] Alamat : [Alamat Dokter]
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
[Nama Pasien] Umur : [Umur Pasien] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin Pasien] Alamat : [Alamat Pasien]
Merupakan pasien rawat inap di [Nama Rumah Sakit] dengan Nomor Rekam Medis : [Nomor Rekam Medis].
Berdasarkan hasil pemeriksaan medis:
- Diagnosis : [Diagnosis Pasien]
- Kondisi pasien : [Kondisi Pasien Saat Ini]
Rencana pengobatan yang akan dilakukan selama masa rawat inap:
- [Daftar pengobatan yang akan dilakukan]
Pasien dan keluarga pasien telah memahami kondisi pasien, diagnosis, dan rencana pengobatan yang akan dilakukan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Nama Dokter]
[Tanda Tangan Dokter]
[Cap Dokter]
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini dapat disesuaikan dengan kondisi pasien dan rencana pengobatan yang dilakukan.
- Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat dalam dua rangkap, satu untuk pasien dan satu untuk rumah sakit.
- Pastikan surat pernyataan ini ditandatangani oleh dokter yang merawat dan dicap dengan stempel dokter yang sah.
Penting untuk diketahui:
- Surat pernyataan dokter rawat inap merupakan dokumen penting yang diperlukan untuk berbagai keperluan, seperti klaim asuransi kesehatan, pengajuan cuti kerja, atau pengurusan dokumen lainnya.
- Pastikan Anda menyimpan surat pernyataan ini dengan baik.
- Anda juga dapat meminta penjelasan lebih lanjut mengenai kondisi pasien dan rencana pengobatan yang akan dilakukan kepada dokter yang merawat.
Semoga informasi ini bermanfaat.
