Contoh Surat Pernyataan Kecelakaan Kerja
Surat pernyataan kecelakaan kerja merupakan dokumen penting yang berisi pernyataan resmi dari seorang pekerja mengenai kejadian kecelakaan yang dialaminya di tempat kerja. Surat ini biasanya digunakan sebagai bukti untuk mengajukan klaim asuransi kecelakaan kerja atau sebagai dokumen pendukung untuk proses investigasi kecelakaan.
Berikut adalah contoh surat pernyataan kecelakaan kerja:
SURAT PERNYATAAN KECELAKAAN KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap Pekerja] Jabatan : [Jabatan Pekerja] Unit Kerja : [Unit Kerja Pekerja] Alamat : [Alamat Pekerja] No. Telepon : [Nomor Telepon Pekerja]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya mengalami kecelakaan kerja pada tanggal [Tanggal Kejadian] pukul [Jam Kejadian] di [Lokasi Kejadian].
- Kronologis kejadian: [Uraikan secara detail kronologis kejadian kecelakaan yang dialami, meliputi aktivitas yang sedang dilakukan, penyebab kecelakaan, dan kronologi kejadian secara runtut dan jelas].
- Akibat dari kejadian tersebut, saya mengalami [Jenis Luka] dan dirawat di [Nama Rumah Sakit] selama [Lama Rawat] hari.
- Saya memahami bahwa informasi yang saya berikan dalam surat pernyataan ini adalah benar dan sesuai dengan kenyataan.
- Saya siap untuk memberikan keterangan lebih lanjut jika diperlukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
[Kota], [Tanggal]
[Tanda Tangan Pekerja]
[Nama Lengkap Pekerja]
Catatan:
- Isi surat pernyataan harus disesuaikan dengan kondisi dan kronologis kejadian yang dialami.
- Surat pernyataan harus ditandatangani oleh pekerja dan saksi (jika ada).
- Surat pernyataan dapat diajukan kepada pihak terkait, seperti perusahaan, BPJS Ketenagakerjaan, atau pihak berwenang lainnya.
Hal-hal yang Perlu Diperhatikan:
- Pastikan surat pernyataan ditulis dengan jelas dan mudah dipahami.
- Hindari penggunaan istilah-istilah yang tidak dipahami.
- Sebutkan semua fakta yang diketahui tentang kejadian tersebut.
- Tunjukkan bukti-bukti yang mendukung pernyataan Anda, seperti foto, video, atau laporan medis.
- Jangan memberikan informasi yang tidak benar atau menyesatkan.
Penting untuk diingat bahwa setiap kejadian kecelakaan kerja memiliki karakteristik yang berbeda. Oleh karena itu, surat pernyataan kecelakaan kerja harus disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang sebenarnya.
