Contoh Surat Pernyataan Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Surat Pernyataan Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................................................... NIK : ...................................................................... Alamat : ......................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Saya telah mengalami kekerasan dalam rumah tangga dari suami/istri saya, (Nama Pasangan), yang beralamat di (Alamat Pasangan).
- Kekerasan yang saya alami berupa (Jenis Kekerasan), seperti (Contoh Kekerasan).
- Kekerasan tersebut telah terjadi (Frekuensi Kekerasan) dan menyebabkan (Dampak Kekerasan).
- Kekerasan ini (Alasan Kekerasan).
- Saya telah (Usaha Mencegah Kekerasan), tetapi (Alasan Gagalnya Usaha).
- Saya (Keinginan Terhadap Kekerasan) dan berharap (Harapan dari Surat Pernyataan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Tempat), (Tanggal)
Yang Menyatakan,
(Tanda Tangan)
(Nama Terang)
Catatan:
- Jenis Kekerasan: Fisik, psikis, seksual, ekonomi, atau penelantaran.
- Contoh Kekerasan: Pukulan, tendangan, makian, ancaman, pelecehan seksual, pembatasan akses keuangan, pengabaian kebutuhan dasar, dll.
- Frekuensi Kekerasan: Sering, sesekali, atau sekali saja.
- Dampak Kekerasan: Luka fisik, trauma psikologis, gangguan kesehatan, kehilangan pekerjaan, kehilangan rumah, dll.
- Alasan Kekerasan: Cemburu, marah, mabuk, stres, atau tanpa alasan.
- Usaha Mencegah Kekerasan: Meminta bantuan keluarga, teman, atau lembaga terkait.
- Alasan Gagalnya Usaha: Tidak ada yang mau membantu, takut dihina, atau takut dipisahkan dari keluarga.
- Keinginan Terhadap Kekerasan: Ingin berhenti dari kekerasan, ingin mendapat perlindungan, ingin mendapatkan keadilan, dll.
- Harapan dari Surat Pernyataan: Mendapatkan perlindungan hukum, mendapatkan bantuan dari lembaga terkait, mendapatkan dukungan dari keluarga dan masyarakat.
Penting:
- Isi dari surat pernyataan harus sesuai dengan kenyataan dan dapat dibuktikan.
- Anda dapat meminta bantuan dari lembaga terkait seperti Lembaga Perlindungan Perempuan dan Anak atau Polisi dalam membuat surat pernyataan ini.
- Surat pernyataan ini dapat digunakan sebagai bukti dalam proses hukum.
