Contoh Surat Pernyataan Kematian dari Keluarga
Berikut adalah contoh surat pernyataan kematian dari keluarga yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
SURAT PERNYATAAN KEMATIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................... NIK : .................................... Alamat : .................................... Hubungan dengan almarhum/almarhumah : ....................................
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Benar bahwa telah meninggal dunia saudara/i kami yang bernama [Nama Almarhum/Almarhumah]
- Jenis kelamin : [Laki-laki/Perempuan]
- Tempat dan tanggal lahir : [Tempat Lahir, Tanggal Lahir]
- Alamat : [Alamat Almarhum/Almarhumah]
- Pekerjaan : [Pekerjaan Almarhum/Almarhumah]
- Agama : [Agama Almarhum/Almarhumah]
- Kewarganegaraan : [Kewarganegaraan Almarhum/Almarhumah]
- Penyebab kematian : [Penyebab Kematian]
- Meninggal dunia pada hari [Hari] tanggal [Tanggal] bulan [Bulan] tahun [Tahun] pukul [Jam] di [Tempat Kematian]
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagai [Tujuan penggunaan surat pernyataan]
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Nama Penanda Tangan]
[Tanda Tangan]
[Stempel (jika ada)]
Catatan:
- [Nama Almarhum/Almarhumah]: Ganti dengan nama lengkap almarhum/almarhumah.
- [Tempat Lahir, Tanggal Lahir]: Ganti dengan tempat dan tanggal lahir almarhum/almarhumah.
- [Alamat Almarhum/Almarhumah]: Ganti dengan alamat terakhir almarhum/almarhumah.
- [Pekerjaan Almarhum/Almarhumah]: Ganti dengan pekerjaan almarhum/almarhumah.
- [Agama Almarhum/Almarhumah]: Ganti dengan agama almarhum/almarhumah.
- [Kewarganegaraan Almarhum/Almarhumah]: Ganti dengan kewarganegaraan almarhum/almarhumah.
- [Penyebab Kematian]: Ganti dengan penyebab kematian almarhum/almarhumah.
- [Hari, Tanggal, Bulan, Tahun, Jam, Tempat Kematian]: Ganti dengan detail waktu dan tempat kematian almarhum/almarhumah.
- [Tujuan penggunaan surat pernyataan]: Ganti dengan tujuan penggunaan surat pernyataan, contohnya: pengurusan surat kematian, klaim asuransi, dll.
Penting untuk diketahui:
- Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan ditandatangani dan diberi stempel (jika ada) oleh pihak keluarga yang membuat pernyataan.
- Surat pernyataan ini dapat digunakan sebagai salah satu syarat dalam proses pengurusan surat kematian.
- Setiap lembaga atau instansi memiliki persyaratan yang berbeda untuk surat pernyataan kematian. Pastikan untuk menghubungi lembaga atau instansi terkait untuk mengetahui persyaratan yang dibutuhkan.