Contoh Surat Pernyataan Kematian Dari Keluarga

Brainly

3 min read

·

Oct 27, 2024

46

Share

Contoh Surat Pernyataan Kematian dari Keluarga

Berikut adalah contoh surat pernyataan kematian dari keluarga yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:

SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................... NIK : .................................... Alamat : .................................... Hubungan dengan almarhum/almarhumah : ....................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Benar bahwa telah meninggal dunia saudara/i kami yang bernama [Nama Almarhum/Almarhumah]
2. Jenis kelamin : [Laki-laki/Perempuan]
3. Tempat dan tanggal lahir : [Tempat Lahir, Tanggal Lahir]
4. Alamat : [Alamat Almarhum/Almarhumah]
5. Pekerjaan : [Pekerjaan Almarhum/Almarhumah]
6. Agama : [Agama Almarhum/Almarhumah]
7. Kewarganegaraan : [Kewarganegaraan Almarhum/Almarhumah]
8. Penyebab kematian : [Penyebab Kematian]
9. Meninggal dunia pada hari [Hari] tanggal [Tanggal] bulan [Bulan] tahun [Tahun] pukul [Jam] di [Tempat Kematian]

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagai [Tujuan penggunaan surat pernyataan]

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

[Nama Penanda Tangan]

[Tanda Tangan]

[Stempel (jika ada)]

Catatan:

• [Nama Almarhum/Almarhumah]: Ganti dengan nama lengkap almarhum/almarhumah.
• [Tempat Lahir, Tanggal Lahir]: Ganti dengan tempat dan tanggal lahir almarhum/almarhumah.
• [Alamat Almarhum/Almarhumah]: Ganti dengan alamat terakhir almarhum/almarhumah.
• [Pekerjaan Almarhum/Almarhumah]: Ganti dengan pekerjaan almarhum/almarhumah.
• [Agama Almarhum/Almarhumah]: Ganti dengan agama almarhum/almarhumah.
• [Kewarganegaraan Almarhum/Almarhumah]: Ganti dengan kewarganegaraan almarhum/almarhumah.
• [Penyebab Kematian]: Ganti dengan penyebab kematian almarhum/almarhumah.
• [Hari, Tanggal, Bulan, Tahun, Jam, Tempat Kematian]: Ganti dengan detail waktu dan tempat kematian almarhum/almarhumah.
• [Tujuan penggunaan surat pernyataan]: Ganti dengan tujuan penggunaan surat pernyataan, contohnya: pengurusan surat kematian, klaim asuransi, dll.

Penting untuk diketahui:

• Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan ditandatangani dan diberi stempel (jika ada) oleh pihak keluarga yang membuat pernyataan.
• Surat pernyataan ini dapat digunakan sebagai salah satu syarat dalam proses pengurusan surat kematian.
• Setiap lembaga atau instansi memiliki persyaratan yang berbeda untuk surat pernyataan kematian. Pastikan untuk menghubungi lembaga atau instansi terkait untuk mengetahui persyaratan yang dibutuhkan.