Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya Rumah Sakit
Berikut adalah contoh surat pernyataan kesanggupan membayar biaya rumah sakit yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA RUMAH SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................. NIK : .............................................. Alamat : .............................................. No. Telepon : ..............................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
- Bersedia dan sanggup membayar semua biaya pengobatan yang timbul akibat perawatan [Nama Pasien] di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit].
- Menyerahkan semua dokumen dan informasi yang diperlukan untuk proses pembayaran.
- Tidak akan mengajukan gugatan kepada Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] terkait biaya pengobatan yang telah dikeluarkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
[Nama Penandatangan]
[Tanda Tangan]
Catatan:
- Anda perlu menyesuaikan isi surat dengan kondisi Anda.
- Anda dapat menambahkan klausul lain dalam surat pernyataan sesuai kebutuhan.
- Pastikan Anda membaca dan memahami isi surat pernyataan sebelum menandatanganinya.
Tips:
- Pastikan surat pernyataan ditandatangani di atas materai.
- Simpan salinan surat pernyataan untuk arsip Anda.
- Anda juga dapat meminta Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] untuk membuat surat pernyataan kesanggupan.
Penting untuk diingat:
- Surat pernyataan ini bukan jaminan bahwa Anda tidak akan dikenakan biaya tambahan.
- Anda tetap bertanggung jawab untuk membayar semua biaya pengobatan yang dikeluarkan.
Semoga contoh surat pernyataan ini membantu Anda.
