Contoh Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Dokter
Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Dokter
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama : [Nama Lengkap Dokter]
- Alamat : [Alamat Lengkap Tempat Tinggal Dokter]
- Nomor Telepon : [Nomor Telepon Dokter]
- Nomor Surat Izin Praktik : [Nomor Surat Izin Praktik Dokter]
Menerangkan bahwa:
- Saya adalah seorang Dokter yang terdaftar dan memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang sah dengan nomor [Nomor Surat Izin Praktik Dokter].
- Saya memiliki tempat praktik dokter yang beralamat di [Alamat Lengkap Tempat Praktik Dokter].
- Tempat praktik tersebut merupakan tempat yang memenuhi syarat dan standar kesehatan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
- Tempat praktik tersebut telah dilengkapi dengan peralatan medis yang memadai dan aman untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
- Saya bertanggung jawab penuh atas segala kegiatan yang dilakukan di tempat praktik saya.
- Saya bersedia mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia terkait dengan praktik kedokteran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Nama Lengkap Dokter]
[Tanda Tangan Dokter]
[Stempel Dokter]
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing dokter.
- Pastikan semua informasi yang tercantum dalam surat pernyataan benar dan akurat.
- Anda dapat menambahkan poin-poin lain yang dirasa perlu dalam surat pernyataan ini.
Kegunaan Surat Pernyataan:
Surat pernyataan memiliki tempat praktik dokter dapat digunakan untuk berbagai keperluan, antara lain:
- Sebagai persyaratan untuk mendapatkan izin praktik di fasilitas kesehatan tertentu.
- Sebagai bukti kepemilikan tempat praktik saat melakukan permohonan izin usaha.
- Sebagai dokumen pendukung untuk mendapatkan perizinan dan sertifikasi lainnya.
Saran:
Sebaiknya konsultasikan dengan pihak terkait (seperti Dinas Kesehatan) untuk mendapatkan informasi yang lebih detail dan lengkap mengenai persyaratan dan prosedur untuk memiliki tempat praktik dokter.
