Contoh Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri
Berikut adalah contoh surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Kota], [Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Instansi/Lembaga]
[Alamat Instansi/Lembaga]
Perihal: Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] NIK : [Nomor Induk Kependudukan] Alamat : [Alamat Lengkap] No. Telepon : [Nomor Telepon]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktik mandiri dengan alamat :
[Alamat Tempat Praktik]
Tempat praktik mandiri ini telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh [Nama Instansi/Lembaga] dan siap digunakan untuk menjalankan praktik profesi saya sebagai [Profesi]
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
[Stempel/Cap]
Keterangan:
- Nama Instansi/Lembaga: Sesuaikan dengan instansi/lembaga yang dituju (misalnya, Dinas Kesehatan, IDI, dll.)
- Profesi: Sesuaikan dengan profesi Anda (misalnya, Dokter, Apoteker, Perawat, dll.)
Catatan:
- Surat pernyataan ini hanya contoh dan perlu disesuaikan dengan kebutuhan dan ketentuan yang berlaku di tempat Anda.
- Anda perlu melampirkan dokumen pendukung seperti bukti kepemilikan tempat praktik, izin praktik, dan dokumen lain yang relevan.
- Pastikan untuk mengisi semua data dengan benar dan lengkap.
Semoga contoh surat pernyataan ini bermanfaat!
