Contoh Surat Pernyataan Pembebasan Tanah untuk Jalan
Surat Pernyataan Pembebasan Tanah
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pemilik Tanah] Alamat : [Alamat Pemilik Tanah] No. KTP : [Nomor KTP Pemilik Tanah]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Membebaskan tanah milik saya seluas [Luas Tanah] m² yang terletak di [Lokasi Tanah], untuk pembangunan jalan [Nama Jalan].
- Tanah yang dibebaskan tersebut merupakan tanah [Jenis Tanah] dan telah dibebaskan dari segala bentuk sengketa dan hak pihak ketiga.
- Saya tidak akan menuntut ganti rugi atas tanah yang telah dibebaskan tersebut.
- Saya bersedia menyerahkan tanah yang telah dibebaskan kepada [Nama Instansi/Pihak Penerima Tanah] sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Nama Pemilik Tanah]
[Tanda Tangan]
[Cap Jempol]
[Stempel/Cap Jika Ada]
[Tanggal]
Catatan:
- [Nama Jalan]: Isi dengan nama jalan yang dibangun.
- [Luas Tanah]: Isi dengan luas tanah yang dibebaskan.
- [Lokasi Tanah]: Isi dengan lokasi tanah yang dibebaskan, misalnya: Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota.
- [Jenis Tanah]: Isi dengan jenis tanah yang dibebaskan, misalnya: sawah, ladang, pekarangan, dll.
- [Nama Instansi/Pihak Penerima Tanah]: Isi dengan nama instansi atau pihak yang menerima tanah, misalnya: Dinas Pekerjaan Umum, Pemerintah Desa/Kelurahan, dll.
Penting:
- Surat pernyataan ini harus dibuat di atas kertas bermaterai.
- Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh pemilik tanah.
- Surat pernyataan ini harus disaksikan oleh dua orang saksi.
- Surat pernyataan ini perlu dicopy dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
Perlu diketahui bahwa contoh surat pernyataan ini hanyalah contoh dan dapat diubah sesuai dengan kebutuhan. Sebaiknya Anda berkonsultasi dengan lawyer atau notaris untuk mendapatkan bantuan dalam membuat surat pernyataan yang sesuai dengan kebutuhan Anda.
