Contoh Surat Pernyataan Penerima Bantuan
Berikut adalah contoh surat pernyataan penerima bantuan yang dapat digunakan sebagai referensi:
[Nama Instansi/Lembaga] [Alamat Instansi/Lembaga]
SURAT PERNYATAAN
Nomor: [Nomor Surat] Tanggal: [Tanggal Surat]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap Penerima Bantuan] Alamat : [Alamat Penerima Bantuan] Nomor KTP : [Nomor KTP Penerima Bantuan]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya telah menerima bantuan berupa [sebutkan jenis bantuan yang diterima] dari [Nama Instansi/Lembaga yang memberikan bantuan] dengan rincian sebagai berikut:
- [Rincian jenis bantuan yang diterima, misalnya: berupa uang tunai sejumlah Rp. [Jumlah Uang], bahan bangunan, alat pertanian, dll.]
- [Jumlah/volume bantuan yang diterima]
-
Bantuan yang saya terima akan saya gunakan [jelaskan tujuan penggunaan bantuan] dan tidak akan digunakan untuk hal-hal yang melanggar hukum dan ketentuan yang berlaku.
-
Saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan bantuan yang saya terima dan akan memberikan laporan pertanggungjawaban kepada [Nama Instansi/Lembaga yang memberikan bantuan] sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
-
Saya bersedia menerima sanksi hukum jika ternyata saya terbukti menggunakan bantuan ini tidak sesuai dengan peruntukannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
[Nama Lengkap Penerima Bantuan]
[Tanda Tangan Penerima Bantuan]
[Materai Rp. 6.000]
Catatan:
- Isi surat pernyataan dapat disesuaikan dengan jenis bantuan yang diterima dan ketentuan yang berlaku.
- Pastikan surat pernyataan ditandatangani oleh penerima bantuan dan dilengkapi dengan materai.
- Surat pernyataan ini dapat dilengkapi dengan lampiran berupa fotokopi KTP dan dokumen lain yang diperlukan.
Tips Membuat Surat Pernyataan Penerima Bantuan
- Gunakan bahasa yang mudah dipahami dan formal.
- Jelaskan dengan jelas jenis bantuan yang diterima, jumlah/volume bantuan, dan tujuan penggunaannya.
- Cantumkan tanggal dan nomor surat secara jelas.
- Tuliskan nama dan alamat lengkap penerima bantuan, serta nomor KTP.
- Pastikan tanda tangan dan materai tercantum dengan jelas.
- Simpan salinan surat pernyataan untuk arsip.
Hal yang Perlu Diperhatikan
- Baca dan pahami dengan seksama ketentuan yang berlaku terkait dengan bantuan yang diterima.
- Gunakan bantuan sesuai dengan peruntukannya.
- Lengkapi laporan pertanggungjawaban secara tepat waktu.
Semoga contoh surat pernyataan penerima bantuan ini bermanfaat.
