Contoh Surat Pernyataan Penolakan Vaksin
Surat Pernyataan Penolakan Vaksin ini dibuat untuk menyatakan penolakan atas pemberian vaksin [Nama Vaksin] kepada [Nama Penerima Vaksin] dengan alasan [Alasan Penolakan].
Berikut isi surat pernyataan penolakan vaksin:
Kepada Yth. [Nama Pihak Penerima Surat] [Jabatan Pihak Penerima Surat] [Alamat Pihak Penerima Surat]
**Perihal: Penolakan Vaksin [Nama Vaksin]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Penerima Vaksin] Alamat: [Alamat Penerima Vaksin] Nomor Identitas: [Nomor Identitas Penerima Vaksin]
Menyatakan bahwa dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, menolak untuk menerima vaksin [Nama Vaksin] yang akan diberikan kepada saya.
Alasan penolakan vaksin ini adalah:
- [Alasan Penolakan 1]
- [Alasan Penolakan 2]
- [Alasan Penolakan 3]
Saya memahami bahwa keputusan ini mungkin memiliki konsekuensi, dan saya siap menanggung segala risiko dan tanggung jawab atas keputusan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan Penerima Vaksin] [Nama Penerima Vaksin]
[Tanggal]
Catatan:
- [Nama Vaksin]: Sebutkan nama vaksin yang ditolak.
- [Nama Penerima Vaksin]: Sebutkan nama lengkap penerima vaksin.
- [Alasan Penolakan]: Sebutkan alasan penolakan vaksin dengan jelas dan spesifik. Pastikan alasan yang Anda berikan valid dan sesuai dengan kondisi Anda.
- [Nama Pihak Penerima Surat]: Sebutkan nama pihak yang menerima surat, contohnya: kepala sekolah, kepala desa, petugas kesehatan, dll.
- [Jabatan Pihak Penerima Surat]: Sebutkan jabatan pihak yang menerima surat.
- [Alamat Pihak Penerima Surat]: Sebutkan alamat pihak yang menerima surat.
Penting:
- Surat pernyataan penolakan vaksin ini hanya contoh, Anda dapat memodifikasinya sesuai dengan kebutuhan dan kondisi Anda.
- Sebaiknya konsultasikan dengan tenaga kesehatan mengenai penolakan vaksin dan dampaknya terhadap kesehatan.
- Pastikan Anda memahami risiko dan tanggung jawab atas penolakan vaksin.
