Contoh Surat Pernyataan Penolakan Imunisasi
Surat Pernyataan Penolakan Imunisasi
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap] No. Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya menolak [Sebutkan Jenis Imunisasi] untuk [Sebutkan Nama Anak/Pasien] yang terdaftar dengan [Nomor Rekam Medis/Nomor Identitas] di [Nama Fasilitas Kesehatan] atas dasar [Alasan Penolakan Imunisasi]
- Saya telah memahami [Sebutkan Informasi tentang Risiko dan Manfaat Imunisasi] yang telah dijelaskan oleh [Nama Petugas Kesehatan] dari [Nama Fasilitas Kesehatan].
- Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan saya dan melepaskan [Nama Fasilitas Kesehatan] dari segala tuntutan hukum yang timbul dari penolakan imunisasi ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- [Alasan Penolakan Imunisasi] bisa diisi dengan alasan pribadi, seperti keyakinan agama, alasan kesehatan, atau informasi yang diperoleh dari sumber yang tidak kredibel.
- [Sebutkan Informasi tentang Risiko dan Manfaat Imunisasi] bisa diisi dengan informasi yang telah dijelaskan oleh petugas kesehatan, seperti efek samping yang mungkin terjadi, efektivitas imunisasi, dan pentingnya imunisasi untuk melindungi diri dari penyakit.
- [Nama Fasilitas Kesehatan] bisa diisi dengan nama rumah sakit, puskesmas, atau klinik tempat imunisasi dilakukan.
- [Nama Petugas Kesehatan] bisa diisi dengan nama petugas kesehatan yang menjelaskan tentang imunisasi kepada Anda.
Perhatian:
- Penolakan imunisasi bisa berdampak serius bagi kesehatan, terutama bagi anak-anak.
- Imunisasi adalah upaya untuk melindungi diri dan orang lain dari penyakit menular.
- Konsultasikan dengan dokter atau petugas kesehatan untuk mendapatkan informasi yang benar dan akurat tentang imunisasi.
Penting untuk diingat bahwa surat pernyataan ini hanya contoh. Anda mungkin perlu memodifikasinya sesuai dengan kebutuhan dan situasi Anda.
