Contoh Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan Warga Negara Indonesia
Berikut adalah contoh surat pernyataan perubahan data kependudukan warga negara Indonesia yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................. Tempat/Tanggal Lahir : .................................. Jenis Kelamin : .................................. Agama : .................................. Pekerjaan : .................................. Alamat : .................................. No. KTP : ..................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Data kependudukan saya yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) .................................. mengalami perubahan sebagai berikut:
- [Sebutkan data yang berubah, misal: Nama, Alamat, Jenis Kelamin, dll]
-
Perubahan data tersebut dikarenakan [sebutkan alasan perubahan data, misal: Pernikahan, Perceraian, Kelahiran Anak, dll]
-
Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini.
-
Saya bersedia menerima sanksi hukum apabila pernyataan ini terbukti tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Yang Menyatakan,
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan Anda mencantumkan data yang benar dan akurat.
- Anda perlu menyertakan surat pernyataan ini sebagai lampiran saat mengurus perubahan data kependudukan di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil) setempat.
