Contoh Surat Pernyataan Pindah Domisili Antar Provinsi
Surat pernyataan pindah domisili antar provinsi diperlukan sebagai salah satu persyaratan untuk mengurus kepindahan domisili di tempat tinggal yang baru. Surat ini umumnya ditujukan kepada pihak terkait, seperti:
- Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) di daerah asal
- Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) di daerah tujuan
- Instansi terkait lainnya (misalnya: kantor polisi, kantor kelurahan, kantor kecamatan)
Berikut contoh surat pernyataan pindah domisili antar provinsi yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN PINDAH DOMISILI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Nomor Induk Kependudukan : [Nomor Induk Kependudukan] Tempat dan Tanggal Lahir : [Tempat dan Tanggal Lahir] Alamat Asal : [Alamat Asal] Pekerjaan : [Pekerjaan]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya telah pindah domisili dari [Alamat Asal] ke [Alamat Tujuan]
- Pindah domisili saya lakukan karena [Alasan Pindah Domisili]
- Saya bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.
- Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
Catatan:
- Anda dapat menambahkan informasi lain yang diperlukan, misalnya: Nomor Telepon, Nomor Handphone, dan sebagainya.
- Pastikan untuk mengisi semua data dengan benar dan jelas.
- Surat pernyataan ini dapat dilegalisir di kelurahan/kecamatan/instansi terkait.
Tips Tambahan:
- Pastikan surat pernyataan Anda sesuai dengan ketentuan yang berlaku di daerah asal dan tujuan.
- Hubungi Disdukcapil di daerah asal dan tujuan untuk memperoleh informasi lengkap mengenai persyaratan pindah domisili.
- Siapkan dokumen pendukung lainnya sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
