Contoh Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab Apoteker
Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab Apoteker
Kepada Yth.
[Jabatan] [Nama Institusi/Instansi]
[Alamat]
Perihal: Pernyataan Praktik Bertanggungjawab Apoteker
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Apoteker] Nomor SIP: [Nomor SIP Apoteker]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Menerima tanggung jawab penuh atas pelaksanaan praktik kefarmasian di [Nama Apotek/Instalasi Farmasi] yang berlokasi di [Alamat Apotek/Instalasi Farmasi].
- Telah mempelajari dan memahami Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor [Nomor Permenkes] tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek dan telah menerapkannya dalam pelaksanaan praktik kefarmasian di [Nama Apotek/Instalasi Farmasi].
- Melaksanakan praktik kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan etika profesi kefarmasian.
- Bertanggung jawab penuh atas semua kegiatan dan tindakan yang dilakukan di [Nama Apotek/Instalasi Farmasi] dan atas segala akibat yang ditimbulkan.
- Bersedia menerima segala konsekuensi hukum yang berlaku jika terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Tanda Tangan Apoteker]
[Nama Apoteker]
[Nomor SIP Apoteker]
[Tanggal]
Catatan:
- Silakan ubah teks di dalam tanda kurung [] sesuai dengan data yang Anda miliki.
- Pastikan Anda menyertakan informasi yang lengkap dan akurat.
- Anda dapat menambahkan poin-poin lain dalam pernyataan ini sesuai kebutuhan.
- Anda dapat menyertakan lampiran seperti fotokopi SIP dan surat izin apotek/instalasi farmasi.
Penting:
- Surat pernyataan ini hanya contoh dan mungkin perlu disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing.
- Anda disarankan untuk berkonsultasi dengan pihak yang berkompeten (seperti organisasi profesi) untuk memastikan bahwa surat pernyataan Anda memenuhi persyaratan yang berlaku.
- Anda bertanggung jawab penuh atas isi dan penggunaan surat pernyataan ini.
