Contoh Pengisian Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan
Surat pernyataan perubahan elemen data kependudukan merupakan surat yang digunakan untuk menyatakan perubahan data kependudukan yang terjadi pada seseorang, seperti perubahan nama, alamat, status perkawinan, dan sebagainya. Surat ini umumnya digunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi kependudukan, seperti pengurusan Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), dan Akta Kelahiran.
Berikut ini adalah contoh pengisian surat pernyataan perubahan elemen data kependudukan:
Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir, Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Data Kependudukan Sebelumnya
- Nama: [Nama Sebelumnya]
- Nomor Induk Kependudukan (NIK): [NIK Sebelumnya]
- Alamat: [Alamat Sebelumnya]
- Status Perkawinan: [Status Perkawinan Sebelumnya]
- Kewarganegaraan: [Kewarganegaraan Sebelumnya]
2. Data Kependudukan Sesudah Perubahan
- Nama: [Nama Sesudah Perubahan]
- Nomor Induk Kependudukan (NIK): [NIK Sesudah Perubahan]
- Alamat: [Alamat Sesudah Perubahan]
- Status Perkawinan: [Status Perkawinan Sesudah Perubahan]
- Kewarganegaraan: [Kewarganegaraan Sesudah Perubahan]
3. Alasan Perubahan Data: [Sebutkan Alasan Perubahan Data]
4. Dokumen Pendukung: [Sebutkan Dokumen Pendukung Perubahan Data]
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
**[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini harus sesuai dengan data yang benar dan akurat.
- Anda harus melampirkan dokumen pendukung yang sah sesuai dengan jenis perubahan data yang Anda lakukan.
- Anda dapat menambahkan atau mengubah isi surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk membubuhkan tanda tangan dan nama lengkap Anda pada surat pernyataan ini.
Contoh Dokumen Pendukung:
- Perubahan Nama: Akta Perkawinan, Akta Cerai, Surat Keterangan dari Pengadilan, Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA).
- Perubahan Alamat: Surat Keterangan Pindah, Surat Keterangan Domisili.
- Perubahan Status Perkawinan: Akta Perkawinan, Akta Cerai.
- Perubahan Kewarganegaraan: Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM.
Informasi Tambahan:
- Anda dapat memperoleh informasi lebih lanjut mengenai persyaratan administrasi kependudukan di kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) di wilayah Anda.
- Untuk kelancaran proses perubahan data kependudukan, disarankan untuk berkonsultasi dengan petugas Disdukcapil setempat.
