Contoh Surat Diagnosa Sakit
Surat diagnosa sakit adalah surat resmi yang dikeluarkan oleh dokter atau tenaga medis profesional yang berisi informasi mengenai kondisi kesehatan pasien. Surat ini biasanya diperlukan untuk berbagai keperluan, seperti:
- Mengajukan izin sakit di tempat kerja atau sekolah.
- Mengajukan klaim asuransi.
- Meminta dispensasi dari kegiatan tertentu.
- Mendapatkan perawatan medis di tempat lain.
Berikut adalah contoh surat diagnosa sakit:
[Nama Rumah Sakit/Klinik]
[Alamat Rumah Sakit/Klinik]
[Nomor Telepon Rumah Sakit/Klinik]
[Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Penerima Surat]
[Alamat Penerima Surat]
Perihal: Surat Diagnosa Sakit
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Dokter: [Nama Dokter]
Nomor Registrasi Dokter: [Nomor Registrasi Dokter]
Menyatakan bahwa:
Nama Pasien: [Nama Pasien]
Nomor Rekam Medik: [Nomor Rekam Medik]
Telah menjalani pemeriksaan medis di [Nama Rumah Sakit/Klinik] pada tanggal [Tanggal Pemeriksaan] dan didiagnosis menderita [Nama Penyakit].
Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien disarankan untuk [Saran Dokter].
Surat diagnosa ini dibuat untuk keperluan [Tujuan Surat].
Demikian surat diagnosa ini dibuat dan kami harap dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Nama Dokter]
[Tanda Tangan Dokter]
[Stempel Rumah Sakit/Klinik]
Catatan:
- Surat diagnosa sakit harus ditandatangani oleh dokter yang memeriksa pasien.
- Surat diagnosa sakit harus dilengkapi dengan stempel rumah sakit/klinik.
- Isi surat diagnosa sakit harus sesuai dengan kondisi kesehatan pasien.
- Surat diagnosa sakit tidak boleh dipalsukan.
Contoh lain:
Berikut adalah contoh surat diagnosa sakit untuk izin sakit di tempat kerja:
[Nama Rumah Sakit/Klinik]
[Alamat Rumah Sakit/Klinik]
[Nomor Telepon Rumah Sakit/Klinik]
[Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Perusahaan]
[Alamat Perusahaan]
Perihal: Surat Diagnosa Sakit
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Dokter: [Nama Dokter]
Nomor Registrasi Dokter: [Nomor Registrasi Dokter]
Menyatakan bahwa:
Nama Pasien: [Nama Pasien]
Nomor Rekam Medik: [Nomor Rekam Medik]
Telah menjalani pemeriksaan medis di [Nama Rumah Sakit/Klinik] pada tanggal [Tanggal Pemeriksaan] dan didiagnosis menderita [Nama Penyakit].
Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien disarankan untuk [Saran Dokter], termasuk [Lama Izin Sakit] hari kerja.
Surat diagnosa ini dibuat untuk keperluan izin sakit di tempat kerja.
Demikian surat diagnosa ini dibuat dan kami harap dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Nama Dokter]
[Tanda Tangan Dokter]
[Stempel Rumah Sakit/Klinik]
Catatan:
- Contoh surat diagnosa sakit ini hanya sebagai panduan dan dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan.
- Sebaiknya konsultasikan dengan dokter Anda mengenai format surat diagnosa sakit yang paling tepat untuk kebutuhan Anda.
