Contoh Surat Keterangan Kecelakaan Kerja
Berikut adalah contoh surat keterangan kecelakaan kerja yang dapat digunakan sebagai panduan:
[Nama Perusahaan/Instansi]
[Alamat Perusahaan/Instansi]
[Nomor Telepon Perusahaan/Instansi]
[Email Perusahaan/Instansi]
SURAT KETERANGAN KECELAKAAN KERJA
Nomor : .../SKK/.../
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pejabat yang Berwenang] Jabatan : [Jabatan Pejabat yang Berwenang]
Menerangkan bahwa:
Nama : [Nama Pekerja] Jabatan : [Jabatan Pekerja] Nomor Induk Pegawai : [Nomor Induk Pegawai]
Telah mengalami kecelakaan kerja pada tanggal [Tanggal Kejadian] pukul [Jam Kejadian] di [Tempat Kejadian], [Uraian singkat kejadian] sehingga menyebabkan [Uraian singkat luka/kerugian].
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Kota/Kabupaten], [Tanggal]
[Nama Pejabat yang Berwenang]
[Tanda Tangan dan Cap Perusahaan/Instansi]
Keterangan:
- Nama Perusahaan/Instansi: Ganti dengan nama perusahaan atau instansi tempat kejadian kecelakaan.
- [Nama Pejabat yang Berwenang] : Ganti dengan nama pejabat yang berwenang mengeluarkan surat keterangan.
- [Jabatan Pejabat yang Berwenang] : Ganti dengan jabatan pejabat yang berwenang mengeluarkan surat keterangan.
- [Nama Pekerja] : Ganti dengan nama pekerja yang mengalami kecelakaan.
- [Jabatan Pekerja] : Ganti dengan jabatan pekerja yang mengalami kecelakaan.
- [Nomor Induk Pegawai] : Ganti dengan nomor induk pegawai pekerja yang mengalami kecelakaan.
- [Tanggal Kejadian] : Ganti dengan tanggal kejadian kecelakaan.
- [Jam Kejadian] : Ganti dengan jam kejadian kecelakaan.
- [Tempat Kejadian] : Ganti dengan tempat kejadian kecelakaan.
- [Uraian singkat kejadian] : Ganti dengan uraian singkat kejadian kecelakaan.
- [Uraian singkat luka/kerugian] : Ganti dengan uraian singkat tentang luka atau kerugian yang dialami pekerja akibat kecelakaan.
Catatan:
- Surat Keterangan Kecelakaan Kerja ini harus ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di perusahaan atau instansi.
- Surat Keterangan Kecelakaan Kerja ini dapat digunakan untuk berbagai keperluan, seperti klaim asuransi, pengobatan, dan lain-lain.
- Pastikan untuk menyertakan bukti pendukung seperti foto, laporan polisi, dan lain-lain untuk memperkuat keterangan dalam surat.
Semoga contoh surat keterangan kecelakaan kerja ini dapat membantu Anda.
