Contoh Surat Keterangan Perbedaan Nama
Surat Keterangan Perbedaan Nama adalah surat yang dikeluarkan oleh pihak berwenang untuk menyatakan bahwa seseorang memiliki dua nama atau lebih yang berbeda, namun tetap merujuk pada orang yang sama.
Berikut contoh surat keterangan perbedaan nama:
[Kop Surat Instansi]
SURAT KETERANGAN
Nomor : ... / ... / ... / ...
Perihal : Perbedaan Nama
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pejabat]
Jabatan : [Jabatan Pejabat]
Instansi : [Nama Instansi]
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : [Nama Seseorang]
Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat, Tanggal Lahir]
Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin]
Alamat : [Alamat]
No. Identitas : [Nomor Identitas]
[Keterangan singkat mengenai alasan perbedaan nama]
[Contoh: Memiliki nama panggilan yang biasa digunakan sehari-hari, pernah menggunakan nama lain pada dokumen tertentu, memiliki nama berbeda di dalam keluarga, dll.]
[Keterangan tambahan, jika diperlukan]
[Contoh: Mengakui bahwa kedua nama tersebut merujuk pada orang yang sama, menyatakan bahwa perbedaan nama tidak berpengaruh pada status hukum, dll.]
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat dan Tanggal]
[Tanda Tangan Pejabat]
[Nama Terang Pejabat]
[Cap Instansi]
Catatan:
- Ganti semua tanda kurung siku dengan informasi yang sesuai.
- Anda bisa menambahkan atau mengubah isi surat sesuai dengan kebutuhan.
- Stempel dan tanda tangan pejabat harus asli.
Penting:
- Surat keterangan perbedaan nama biasanya diterbitkan oleh instansi seperti Kantor Desa/Kelurahan, Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil, Kantor Imigrasi, atau instansi terkait lainnya.
- Anda perlu menghubungi instansi yang berwenang untuk mengetahui persyaratan dan prosedur penerbitan surat keterangan.
- Surat keterangan perbedaan nama sangat bermanfaat untuk berbagai keperluan, seperti mengajukan dokumen, membuka rekening bank, mendaftar pendidikan, dan lain sebagainya.
- Anda perlu menyimpan dan memperlihatkan surat keterangan ini jika diperlukan.
