Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu Untuk Berobat
Surat keterangan tidak mampu untuk berobat merupakan surat resmi yang diterbitkan oleh pihak berwenang, seperti kepala desa, lurah, atau lembaga terkait, yang menyatakan bahwa seseorang tidak mampu secara finansial untuk membiayai pengobatan dirinya sendiri.
Surat ini diperlukan untuk mendapatkan bantuan biaya pengobatan dari program pemerintah atau lembaga sosial. Berikut adalah contoh surat keterangan tidak mampu untuk berobat:
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 001/SKTM/KDS/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Kepala Desa/Lurah] Jabatan : Kepala Desa/Lurah [Nama Desa/Kelurahan] Alamat : [Alamat Desa/Kelurahan]
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : [Nama Pasien] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Alamat : [Alamat Pasien] Pekerjaan : [Pekerjaan Pasien]
Merupakan warga Desa/Kelurahan [Nama Desa/Kelurahan] dan benar-benar tidak mampu secara finansial untuk membiayai pengobatannya.
Alasan ketidakmampuan:
- [Alasan Ketidakmampuan, misalnya: penghasilan rendah, tidak memiliki pekerjaan tetap, dll.]
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
[Nama Desa/Kelurahan], [Tanggal]
Kepala Desa/Lurah
[Nama Kepala Desa/Lurah]
[Tanda Tangan]
[Stempel Desa/Kelurahan]
Catatan:
- Silahkan sesuaikan isi surat dengan data pasien dan kondisi yang sebenarnya.
- Surat ini dapat digunakan untuk mendapatkan bantuan biaya pengobatan dari program pemerintah seperti BPJS Kesehatan atau dari lembaga sosial.
- Sebaiknya meminta stempel dan tanda tangan resmi dari pejabat yang berwenang.
Tips Menulis Surat Keterangan Tidak Mampu untuk Berobat
- Gunakan Bahasa Resmi: Tulis surat dengan bahasa Indonesia yang baku dan mudah dipahami.
- Cantumkan Data Lengkap: Pastikan semua data diri pasien tercantum dengan lengkap dan benar.
- Jelaskan Alasan Ketidakmampuan: Berikan penjelasan yang jelas dan rinci mengenai alasan pasien tidak mampu membiayai pengobatan.
- Permintaan Bantuan: Sebutkan tujuan pembuatan surat, yaitu untuk mendapatkan bantuan biaya pengobatan.
- Stempel dan Tanda Tangan Resmi: Pastikan surat dilengkapi dengan stempel dan tanda tangan resmi dari pejabat yang berwenang.
Informasi tambahan:
- Anda dapat menemukan contoh surat lainnya dan panduan pembuatan surat di website resmi pemerintah atau organisasi terkait.
- Konsultasikan dengan pihak terkait untuk informasi lebih lanjut mengenai persyaratan dan prosedur pengajuan bantuan.
