Contoh Surat Kuasa Pengurusan BPJS Kesehatan
Surat kuasa pengurusan BPJS Kesehatan merupakan dokumen penting yang diperlukan ketika seseorang ingin menunjuk orang lain untuk mengurus keperluan terkait BPJS Kesehatan atas namanya. Dokumen ini memberikan wewenang kepada orang yang ditunjuk untuk melakukan berbagai macam urusan, seperti:
- Mengajukan klaim
- Mengurus perubahan data
- Melakukan pembayaran iuran
- Mengambil kartu BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat kuasa pengurusan BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT KUASA
**Nomor : **
Perihal : Kuasa Pengurusan BPJS Kesehatan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pemberi Kuasa] Alamat : [Alamat Pemberi Kuasa] Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [NIK Pemberi Kuasa] Nomor Kartu BPJS Kesehatan : [Nomor Kartu BPJS Kesehatan Pemberi Kuasa]
Memberikan kuasa kepada:
Nama : [Nama Penerima Kuasa] Alamat : [Alamat Penerima Kuasa] Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [NIK Penerima Kuasa]
Untuk mengurus segala keperluan yang berhubungan dengan BPJS Kesehatan atas nama saya, termasuk namun tidak terbatas pada:
- Mengajukan klaim
- Mengurus perubahan data
- Melakukan pembayaran iuran
- Mengambil kartu BPJS Kesehatan
Kuasa ini diberikan dengan segala kewenangan yang diperlukan untuk menyelesaikan urusan tersebut.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat, Tanggal]
[Tanda Tangan Pemberi Kuasa]
[Nama Terang Pemberi Kuasa]
Catatan:
- Nama Pemberi Kuasa: Isi dengan nama lengkap orang yang memberikan kuasa.
- Alamat Pemberi Kuasa: Isi dengan alamat lengkap orang yang memberikan kuasa.
- NIK Pemberi Kuasa: Isi dengan nomor induk kependudukan orang yang memberikan kuasa.
- Nomor Kartu BPJS Kesehatan Pemberi Kuasa: Isi dengan nomor kartu BPJS Kesehatan orang yang memberikan kuasa.
- Nama Penerima Kuasa: Isi dengan nama lengkap orang yang menerima kuasa.
- Alamat Penerima Kuasa: Isi dengan alamat lengkap orang yang menerima kuasa.
- NIK Penerima Kuasa: Isi dengan nomor induk kependudukan orang yang menerima kuasa.
Tips:
- Pastikan surat kuasa dibuat dengan jelas dan mudah dipahami.
- Sebaiknya menyertakan fotokopi identitas pemberi kuasa dan penerima kuasa.
- Simpan surat kuasa dengan baik untuk digunakan sewaktu-waktu.
Penting untuk diingat:
- Surat kuasa ini hanya contoh dan dapat dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan.
- Sebaiknya konsultasikan dengan petugas BPJS Kesehatan untuk memastikan surat kuasa sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
- Pastikan penerima kuasa memahami tugas dan tanggung jawabnya.
- Selalu perhatikan hak dan kewajiban masing-masing pihak.
