Contoh Surat Kuasa Pengurusan BPJS Kesehatan
Surat kuasa pengurusan BPJS Kesehatan diperlukan jika Anda ingin menunjuk seseorang untuk mengurus keperluan administrasi BPJS Kesehatan Anda, seperti:
- Perubahan data peserta
- Klaim pengobatan
- Pengajuan manfaat
- Pembayaran iuran
Berikut adalah contoh surat kuasa pengurusan BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan:
SURAT KUASA
Nomor : ... / ... / ... / ...
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pemberi Kuasa] Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [Nomor NIK] Alamat : [Alamat Pemberi Kuasa]
Memberikan kuasa kepada:
Nama : [Nama Penerima Kuasa] Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [Nomor NIK] Alamat : [Alamat Penerima Kuasa]
Untuk dan atas nama saya, untuk mengurus segala keperluan dan urusan administrasi BPJS Kesehatan saya, termasuk namun tidak terbatas pada:
- [Sebutkan keperluan dan urusan BPJS Kesehatan yang didelegasikan]
Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya.
**[Tempat], [Tanggal]
Pemberi Kuasa
[Tanda Tangan dan Cap Jempol]
[Nama Tercetak]
Saksi-saksi:
- [Nama Saksi 1]
- [Nama Saksi 2]
Catatan:
- Silakan Anda ganti bagian yang diapit tanda kurung siku [ ] dengan data Anda sendiri.
- Anda dapat menambahkan atau mengurangi poin keperluan dan urusan BPJS Kesehatan yang didelegasikan sesuai kebutuhan.
- Surat kuasa ini sebaiknya dibuat di atas kertas bermaterai.
- Anda perlu membawa surat kuasa asli dan fotokopi KTP pemberi kuasa dan penerima kuasa saat mengurus keperluan BPJS Kesehatan.
Penting untuk diketahui bahwa surat kuasa ini hanya contoh, dan Anda mungkin perlu menyesuaikannya dengan persyaratan BPJS Kesehatan di daerah Anda. Sebaiknya Anda menghubungi kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk informasi lebih lanjut mengenai syarat dan ketentuan surat kuasa yang berlaku.
