Contoh Surat Kuasa Pengurusan BPJS Kesehatan Mandiri
Surat kuasa pengurusan BPJS Kesehatan mandiri diperlukan jika Anda ingin menunjuk orang lain untuk mengurus segala keperluan terkait BPJS Kesehatan Anda. Berikut adalah contoh surat kuasa yang dapat Anda gunakan:
SURAT KUASA
Nomor: .....................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...............................
Alamat : ...............................
Nomor Induk Kependudukan : ...............................
Nomor Kartu BPJS Kesehatan : ...............................
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : ...............................
Alamat : ...............................
Nomor Induk Kependudukan : ...............................
Untuk dan atas nama saya:
-
Mengurus segala keperluan terkait BPJS Kesehatan saya, termasuk tetapi tidak terbatas pada:
- Pembayaran Iuran BPJS Kesehatan
- Penggantian biaya pengobatan
- Perubahan data peserta BPJS Kesehatan
- Pengajuan klaim BPJS Kesehatan
- Pengambilan kartu BPJS Kesehatan
- Hal-hal lain yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan
-
Menerima segala surat, pemberitahuan, dan dokumen yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan saya.
-
Melakukan tindakan hukum atas nama saya terkait dengan BPJS Kesehatan saya.
Kuasa ini berlaku selama ..................... (Tentukan jangka waktu, misalnya: 1 tahun)
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
...............................
Tanda Tangan
Saksi:
- ...............................
Tanda Tangan
- ...............................
Tanda Tangan
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi isi surat kuasa sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk mencantumkan data diri Anda dan penerima kuasa dengan lengkap dan benar.
- Surat kuasa sebaiknya dibuat rangkap dua, satu untuk Anda dan satu untuk penerima kuasa.
- Anda dapat menambahkan klausul lain yang dianggap perlu dalam surat kuasa.
- Tanda tangan Anda dan penerima kuasa harus jelas dan sah.
- Sertakan fotokopi KTP Anda dan penerima kuasa sebagai bukti identitas.
- Pastikan surat kuasa dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (misalnya: kepala desa/lurah).
Ingat: Surat kuasa ini hanya contoh dan mungkin tidak sesuai dengan semua kasus. Konsultasikan dengan pihak terkait untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat.
