Contoh Surat Kuasa untuk BPJS Kesehatan
Surat kuasa diperlukan ketika Anda ingin menunjuk seseorang untuk mengurus keperluan BPJS Kesehatan Anda. Contohnya, jika Anda tidak dapat mengurus sendiri atau sedang berada di luar kota. Berikut adalah contoh surat kuasa untuk BPJS Kesehatan:
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap Pemberi Kuasa] NIK : [Nomor Induk Kependudukan Pemberi Kuasa] Alamat : [Alamat Pemberi Kuasa] No. Telepon : [Nomor Telepon Pemberi Kuasa]
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : [Nama Lengkap Penerima Kuasa] NIK : [Nomor Induk Kependudukan Penerima Kuasa] Alamat : [Alamat Penerima Kuasa] No. Telepon : [Nomor Telepon Penerima Kuasa]
Untuk mewakili saya dalam hal:
- [Sebutkan keperluan BPJS Kesehatan yang ingin diurus, contoh: Pengurusan klaim, perubahan data, perpanjangan kepesertaan, dll.]
[Sebutkan detail keperluan, contoh: Mengurus klaim atas nama [Nama Pasien] dengan nomor BPJS [Nomor BPJS], dll.]
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat dan Tanggal]
[Tanda Tangan Pemberi Kuasa]
[Nama Terang Pemberi Kuasa]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat kuasa ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan data yang Anda isikan dalam surat kuasa sudah benar dan sesuai dengan data BPJS Kesehatan Anda.
- Lampirkan fotokopi KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.
- Surat kuasa ini harus ditandatangani di hadapan saksi.
Penting!
- Anda bisa mendapatkan informasi lebih lanjut tentang prosedur dan syarat pengurusan surat kuasa untuk BPJS Kesehatan melalui website resmi BPJS Kesehatan atau call center BPJS Kesehatan.
- Pastikan Anda mendapatkan informasi yang tepat dari sumber yang kredibel.
Semoga contoh surat kuasa ini bermanfaat bagi Anda.
