Contoh Surat Permohonan Ganti Nama Akta Kelahiran
Berikut ini adalah contoh surat permohonan ganti nama akta kelahiran yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten/Kota [Nama Kabupaten/Kota]
[Alamat Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil]
Perihal: Permohonan Pergantian Nama Akta Kelahiran
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap Pemohon]
- Tempat/Tanggal Lahir: [Tempat Lahir]/[Tanggal Lahir]
- Jenis Kelamin: [Laki-laki/Perempuan]
- Alamat: [Alamat Lengkap Pemohon]
- Nomor Identitas: [Nomor KTP/KK]
Dengan ini mengajukan permohonan pergantian nama pada akta kelahiran saya yang tercantum pada:
- Nomor Akta Kelahiran: [Nomor Akta Kelahiran]
- Nama yang tercantum pada akta kelahiran: [Nama Lama]
- Nama yang ingin diganti: [Nama Baru]
Alasan Permohonan Pergantian Nama:
[Tuliskan alasan pergantian nama secara jelas dan detail, contoh: Alasan pergantian nama karena nama lama tidak sesuai dengan keinginan, nama lama terlalu panjang, nama lama sulit diucapkan, dll.]
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
- Fotocopy Akta Kelahiran
- Fotocopy KTP/KK
- Surat Keterangan dari [Lembaga/Pihak yang Berwenang] (Jika diperlukan)
- Surat Pernyataan (Jika diperlukan)
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
[Nama Lengkap Pemohon]
[Tanda Tangan Pemohon]
Catatan:
- Silakan sesuaikan isi surat dengan kondisi Anda.
- Anda dapat menambahkan lampiran lain yang dirasa perlu.
- Pastikan semua informasi yang Anda tuliskan di dalam surat sudah benar dan sesuai dengan data di dokumen resmi.
- Sebelum menyerahkan surat, pastikan Anda sudah membaca dan memahami persyaratan dan prosedur permohonan ganti nama akta kelahiran di daerah Anda.
Semoga informasi ini bermanfaat!
