Contoh Surat Permohonan Izin Klinik
Berikut adalah contoh surat permohonan izin klinik yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
[Jabatan] di [Nama Dinas/Instansi Terkait]
[Alamat Dinas/Instansi Terkait]
Perihal: Permohonan Izin Operasional Klinik [Nama Klinik]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Pemohon] Jabatan: [Jabatan Pemohon] Alamat: [Alamat Pemohon] Nomor Telepon: [Nomor Telepon Pemohon]
Mengajukan permohonan izin operasional klinik dengan rincian sebagai berikut:
- Nama Klinik: [Nama Klinik]
- Alamat Klinik: [Alamat Klinik]
- Jenis Klinik: [Jenis Klinik (misalnya: Klinik Umum, Klinik Gigi, Klinik Spesialis, dll.)]
- Luas Klinik: [Luas Klinik (dalam meter persegi)]
- Jumlah Ruangan: [Jumlah Ruangan (misalnya: Ruang Tunggu, Ruang Periksa, Ruang Administrasi, dll.)]
- Nama dan Kualifikasi Tenaga Medis:
- [Nama Tenaga Medis 1] - [Kualifikasi Tenaga Medis 1]
- [Nama Tenaga Medis 2] - [Kualifikasi Tenaga Medis 2]
- [Dan seterusnya]
- Surat Keterangan Domisili: [Nomor Surat Keterangan Domisili]
- Surat Persetujuan Penguasaan Tanah/Bangunan: [Nomor Surat Persetujuan Penguasaan Tanah/Bangunan]
- Surat Izin Gangguan (HO): [Nomor Surat Izin Gangguan (HO)]
- Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan: [Nomor Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan]
Dokumen Persyaratan Lainnya:
- [Daftar Dokumen Persyaratan Lainnya]
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon]
Lampiran:
- [Daftar Lampiran Dokumen]
Catatan:
- Pastikan Anda menyertakan semua dokumen persyaratan yang diperlukan.
- Sesuaikan isi surat dengan ketentuan yang berlaku di daerah Anda.
- Anda dapat mengedit contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
Semoga contoh surat ini bermanfaat bagi Anda.
